Cakul Obstetri Gynekologi (Obgyn)

Introduksi Kesehatan Reproduksi Wanita
Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof. dr. Abdul Bari Saifuddin / dr. Biran Affandi / dr. J.M. Seno Adjie
Tulisan tentang Penyakit Hubungan Seksual / Kuliah Kulit dan Kelamin
dr. Sjaiful Fahmi Daili
KESEHATAN REPRODUKSI (Reproductive Health)
International Conference on Population and Development, Cairo, 1994 (WHO/PBB) :
"Reproductive health is a state of complete physical, mental, and social well-being, and not merely the absence of
disease or infirmity, in all matters relating to the reproductive system, its functions and its processes."
"Reproductive health therefore implies that people are able to have a responsible, satisfying and safe sex life and that
they have the capability to reproduce and the freedom to decide if, when and how often to do so."
"Implicit in this last condition are the rights of men and women to be informed and to have access to safe, effective,
affordable and acceptable methods of family planning of their choice, as well as other methods of their choice for
regulation of fertility which are not against the law, and the right of access to appropriate health care services that will
enable women to go safely through pregnancy and childbirth, and provide couples with the best chance possible of
having a healthy infant."
"In line with the above definition of reproductive health, reproductive health care is defined as the constellation of
methods, techniques, and services that contribute to reproductive health and well-being by preventing and solving
reproductive health problems. It also includes sexual health, the purpose of which is the enhancement of the quality of
life and personal relations, and not merely counselling and care related to reproduction and sexually transmitted
diseases."
What are the essential elements of reproductive health, and how do these elements bear on every problems of
fertility and infertility ?
1. Reproductive health is the opportunity, particularly for women, to regulate and control fertility. This includes not only
family planning, but for some couples, the proper treatment of infertility.
2. Reproductive health should allow all women to have a safe pregnancy and childbirth.
3. Reproductive health is the striving for neonatal excellence, allowing every newborn to have the benefits of a healthy
infancy.
4. Finally, reproductive health is the freedom from sexually-transmitted diseases.
KELUARGA BERENCANA (Family Planning)
International Conference on Population and Development, Cairo, 1994 (WHO/PBB)
"The aim of family planning programmes must be to enable couples and individuals to decide freely and responsibly
the number and spacing of their children, and to have the information and means to do so and to ensure informed
choices and make available a full range of safe and effective methods."
"The success of population education and family planning programmes in a variety of settings demonstrates that
informed individuals everywhere can and will act responsibly in the light of their own needs and those of their families
and communities."
"The principle of informed free choice is essential to the long-term success of family planing programmes."
"Govermental goals for family planning should be defined in termes of unmet needs for information and services."
"Demographic goals, while legitimately the subject of government development strategies, should NOT be imposed on
family planning providers in the form of targets or quotas for the recruitment of clients."
PROGRAM "SAFE MOTHERHOOD" (WHO, 1988)
Meliputi empat program / target utama :
1. Family Planning : Keluarga Berencana
2. Antenatal Care : Asuhan / Perawatan Antenatal
3. Clean and Safe Delivery : Persalinan yang Bersih dan Aman
4. Essential Obstetric Care : Pelayanan Obstetrik Esensial




DAUR KEHIDUPAN WANITA
Prakonsepsi
Fertilisasi dan Implantasi
Embrio 1 - 10 minggu intrauterin
Fetus 11- 40 minggu intrauterin
KELAHIRAN
Neonatus 0 - 1 bulan
Bayi 1 - 12 bulan
Batita 1 - 3 tahun
Balita 1 - 5 tahun
Anak 5 - 12-15 tahun (menarche)
PUBERTAS (Menarche) 12-15 tahun
Remaja (Adolesen) s/d 20 tahun
Maturitas
MASA REPRODUKSI 20-50 tahun
Klimakterium (Menopause) 45-55 tahun
Pasca Menopause 50-65 tahun
Senium 65 tahun ke atas
Masa embrio sampai fetus disebut masa prenatal / prakelahiran.
Masa neonatus sampai anak disebut juga masa prapubertas.
PARAMETER KESEHATAN REPRODUKSI WANITA (Tantangan)
- Angka Kematian Maternal.
- Anemia
- Cakupan pelayanan ibu hamil.
- Gizi kurang
- Pertolongan oleh tenaga terlatih.
- Kehamilan usia muda
- Cakupan imunisasi tetanus toksoid.
- Penyakit menular akibat hubungan seksual.
- Tingkat pendidikan dan pengetahuan masih rendah.
Masalah
1. Wanita dan anak risiko tinggi bila kehamilan melampaui kurun waktu reproduksi sehat dan atau paritas tinggi.
2. Kehamilan cukup aman bila usia ibu antara 20 sampai 35 tahun.
3. Jumlah riwayat persalinan (paritas) aman sampai dengan 3.
4. Jarak antar kehamilan cukup aman minimal 2 tahun.
5. Usia / jarak di luar batas aman : risiko kematian maternal.
6. Jumlah anak lebih dari 3 : risiko komplikasi persalinan.
7. Kematian maternal : kematian ibu yang terjadi berhubungan dengan peristiwa kehamilan, persalinan maupun nifas.
8. Penyebab utama kematian maternal : 1) perdarahan 2) infeksi/sepsis 3) preeklampsia/ eklampsia (TRIAS
penyebab), 4) partus lama 5) abortus yang tidak aman 6) lain-lain.
9. The Four Too’s (4 "terlalu") : - Too many (anak banyak) - Too early (hamil usia muda) - Too frequent (jarak antar
kehamilan terlalu dekat) -Too late (hamil usia tua).
10. The Three Delays (3 "terlambat") : - Delay in deciding to seek medical care - Delay in reaching a medical facility
with adequate care - Delay in receiving qualified medical care at the facility.
11. Total Fertility Rate (TFR) : target 2.2
12. Anemia di Indonesia sebagian besar karena defisiensi Fe dan gizi kurang.
The State of World Population 1997 documents the effects of denying sexual and reproductive rights in many
countries :
1. 585,000 women–one every minute–die each year from pregnancy-related causes, nearly all in developing countries.




Many times this number are disabled as the result of childbirth. Much of this death and suffering could be averted with
relatively low-cost improvements in health care systems.
2. About 200,000 maternal deaths per year result from the lack or failure of contraceptive services.
3. 120-150 million women who want to limit or space their pregnancies are still without the means to do so effectively.
Altogether 350 million couples lack information about and access to a range of contraceptive services.
4. At least 75 million pregnancies each year (out of about 175 million) are unwanted; they result in 45 million abortions,
20 million of which are unsafe.
5. 70,000 women die each year as a result of unsafe abortion, and an unknown number suffer infection and other
health consequences. Many unsafe abortions could be avoided if safe and effective means of contraception were
freely available.
6. 3.1 million people were infected last year by the human immunodeficiency virus (HIV) which leads to AIDS; 1.5
million died from HIV/AIDS-related causes in 1996; 22.6 million people are living with HIV/AIDS.
7. 1 million people die each year from reproductive tract infections including sexually transmitted diseases (STDs)
other than HIV/AIDS. More than half of the 333 million new cases of STDs per year are among teenagers.
8. 120 million women have undergone some form of female genital mutilation; another 2 million are at risk each year.
9. Rape and other forms of sexual violence are rampant, though many rapes are unreported because of the stigma and
trauma associated with rape and the lack of sympathetic treatment from legal systems.
10. At least 60 million girls who would otherwise be expected to be alive are "missing" from various populations as a
result of sex-selective abortions or neglect.
11. 2 million girls between ages 5 and 15 are introduced into the commercial sex market each year.
The UNFPA report stresses that sexual and reproductive rights are key to women’s empowerment and gender
equality, and are also critical to the economic and social life of communities, nations and the world. Global and national
needs coincide with personal rights and interests. Given the choice, most women would have fewer children than their
parents’ generation. Ensuring that women and their partners have the right to choose will support a global trend
towards smaller families, and help countries find a balance between their populations and resources. Successful
development efforts will in turn bring sexual and reproductive health to more people.
PENYAKIT MENULAR SEKSUAL (PMS) / PENYAKIT HUBUNGAN SEKSUAL (PHS) /
SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES (STD)
Any of a diverse group of infections caused by biologically dissimilar pathogens and transmitted by sexual contact,
which includes both heterosexual and homosexual behaviour; sexual transmission is the only important mode of
spread of some of the diseases in the group (e.g., the classic venereal diseases), while others (e.g., hepatitis / HIV
viruses, other bacterial / fungal species, etc) can also be acquired / transmitted by other nonsexual means.
(Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 28th ed., 1996)
Dalam batasan yang lebih sempit, atau menurut awam, sering digunakan istilah "penyakit kelamin" (venereal
diseases).
Yang dimaksud dengan penyakit kelamin, jika istilah ini yang digunakan, adalah penyakit yang penularannya
(terutama) melalui (hubungan) kelamin / genital.
Terdapat juga pengertian yang mungkin keliru di kalangan awam, bahwa penyakit menular seksual atau penyakit
kelamin adalah penyakit yang menyerang organ kelamin / genital. Padahal, melalui modus kontak kelamin yang
bervariasi (manual / oral / anal) dapat juga terjadi gejala penyakit pada kulit, mulut, anus, dan organ / sistem organ
ekstragenital lainnya.
Selama dekade terakhir ini insidens PHS cepat meningkat di berbagai negara. Meskipun demikian, data yang
dilaporkan tentu tidak menggambarkan keadaan sesungguhnya ("fenomena gunung es").
Hal ini antara lain disebabkan :
1. Banyak kasus yang tidak dilaporkan.
2. Kalaupun ada laporan, sistem pelaporan yang berlaku belum ada keseragaman.
3. Fasilitas diagnostik di berbagai daerah kurang mendukung, seringkali juga terjadi salah diagnosis dan
penatalaksanaan.
4. Banyak kasus yang asimptomatik (tidak memberikan gejala yang khas).




5. Bila penderita wanita, sering tanpa gejala khas (asimptomatik) sehingga mereka merasa tidak perlu berobat.
6. Program pengontrolan terhadap PHS dari pemerintah / instansi belum berjalan baik.
Secara keseluruhan, dapat dilihat bahwa ada banyak faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan terjadinya
insidens PHS, antara lain :
1. Perubahan demografik yang luar biasa : peledakan jumlah penduduk, pergerakan / mobilitas masyarakat yang
bertambah (sering bepergian ke luar kota untuk pekerjaan, liburan, wisata, kongres/seminar/rapat dll).
2. Kemajuan sosial ekonomi industri, menyebabkan lebih banyak kebebasan sosial dan lebih banyak waktu yang
terluang.
3. Kelalaian sistem negara dalam memberikan pendidikan kesehatan umumnya dan pendidikan seksualitas
khususnya.
4. Perasaan "aman" pada penderita karena pemakaian obat antibiotik dan kovntrasepsi yang dapat dipilih sendiri, yang
belum tentu benar.
5. Akibat banyak pemakaian antibiotik yang tidak sesuai, akibatnya terjadi resistensi kuman terhadap antibiotik
tersebut.
6. Fasilitas kesehatan kurang memadai terutama fasilitas laboratorium dan klinik pengobatan.
7. Banyaknya kasus asimptomatik, merasa diri tidak sakit, tetapi mempunyai potensi untuk menulari orang lain.
Usaha penyuluhan dan penanggulangan harus melibatkan ketiga disiplin yang saling berhubungan :
1. segi medik
2. segi epidemiologik
3. segi psikososial
KESEHATAN REPRODUKSI WANITA USIA REMAJA
Latar belakang
1. masa remaja adalah masa yang penuh dinamika, gejolak rasa ingin tahu yang tinggi dalam berbagai hal, termasuk
juga dalam hal reproduksi / seksualitas.
2. sumber informasi yang banyak dan luas tapi belum tentu benar, baik dan sehat.
Masalah
Masalah yang mungkin timbul sebagai akibatnya, misalnya perilaku seksual yang tidak baik, menjadi penyebab
tingginya angka kejadian kehamilan remaja / di luar nikah, aborsi, penyakit menular seksual, dsb.
Di negara berkembang, banyak perkawinan yang terjadi pada usia muda. Sehingga yang menjadi masalah mendasar
sebenarnya bukan "hubungan seks / kehamilan di luar nikah", tetapi "pernikahan / kehamilan pada usia muda" (karena
pada usia belasan tahun sudah menikah, berhubungan seks, hamil dan mempunyai anak).
Makin maju / makin meningkatnya kualitas hidup masyarakat di
suatu negara, tampaknya trend pola kehidupan reproduksi wanita
juga ikut berubah (grafik).
1. Dengan peningkatan kualitas hidup, gizi, pengetahuan, dsb,
dapat terjadi menstruasi pada anak wanita pada usia yang lebih
awal (semakin muda).
2. Dengan bertambahnya wawasan, pengetahuan, dsb, dapat
terjadi seorang wanita memilih untuk menikah pada usia yang lebih
tua.
Hal ini menjadi masalah khusus lain kesehatan reproduksi wanita
usia remaja, karena terdapat celah / "gap" yang luas antara usia menarche dengan usia perkawinan, padahal masa
remaja itu adalah masa yang rentan terhadap perilaku seksual yang kurang baik (misalnya berganti-ganti pasangan,
dsb), kemungkinan kehamilan yang besar (karena sudah memasuki usia reproduktif), kemungkinan terpapar penyakit
menular seksual, dan sebagainya.




Essential aspects of adolescent (reproductive) health care :
1. counseling.
2. contraceptive alternatives / choices.
3. obstetric care : maintenance and termination of pregnancy
4. prevention and treatment of sexually transmitted diseases.
Pengantar Kependudukan
Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof dr. Abdul Bari Saifuddin
Kuliah Epidemiologi Ilmu Kedokteran Komunitas
dr. H. Bastaman Basuki / dra.Ambar W. Rustam
Ikhtisar Kuliah KEPENDUDUKAN
(Prof.dr.Abdul Bari Saifuddin)
Bagian I : Dasar-dasar Kependudukan
1. Pengertian Penduduk, Ilmu Kependudukan, Demografi, Studi Kependudukan
2. Komposisi Penduduk
3. Fertilitas, CBR, ASFR, TFR
4. Mortalitas, CDR, ASDR
5. Migrasi
6. Angka Pertumbuhan Penduduk
7. Transisi Demografik
8. Konsep, Ukuran
9. Piramida Penduduk
Bagian II : Kecenderungan Kependudukan di Indonesia
1. Pertumbuhan dan Jumlah Penduduk
2. Kecenderungan Tingkat Fertilitas
3. Kecenderungan Tingkat Mortalitas
Bagian III : Implikasi Proyeksi Penduduk Masa Depan
1. Ledakan Bayi Kedua
2. Stalling Fertilitas
3. Pertumbuhan Angkatan Kerja
4. Remaja dan Pemuda
5. Penduduk Usia Tua
Bagian IV : Kemungkinan Intervensi
1. Pendewasaan Usia Perkawinan
2. Penggalakan Pemberian ASI
3. Pemantapan Pemakaian Kontrasepsi
4. Penggunaan Kontrasepsi Efektif
5. Ajakan kepada Generasi Muda
6. Dukungan Politis
7. Kesempatan Pendidikan dan Kesempatan Kerja bagi Wanita
8. Pendidikan Reproduksi Sehat
9. Pola Kehidupan Reproduktif Baru
10. Pelembagaan Norma Kehidupan Keluarga yang Dinamis
11. Kesejahteraan Ibu, Anak dan Manula
12. Intervensi terhadap Usaha Pelembagaan




ILMU EPIDEMIOLOGI
Ilmu yang berhubungan dengan studi faktor-faktor yang menentukan dan/atau mempengaruhi frekuensi dan distribusi
penyakit, cedera, dan keadaan-keadaan lain yang berhubungan dengan kesehatan beserta penyebab-penyebabnya
dalam suatu populasi manusia, dengan tujuan menyusun program-program untuk mencegah dan mengendalikan
perluasan dan penyebarannya.
Ilmu yang mempelajari pola penyakit, kesehatan dan tingkah laku manusia.
Pusat perhatian : tingkat kesakitan (morbiditas) dan tingkat kematian (mortalitas) suatu penyakit dalam hubungannya
dengan faktor-faktor / variabel kesehatan, demografi dan sosial ekonomi.
Tujuan penelitian epidemiologi
1. menggambarkan status kesehatan sekelompok masyarakat / populasi yang mempunyai penyakit tertentu dengan
cara menghitung banyaknya kejadian penyakit tersebut, mendapatkan tingkat kejadian dalam setiap kelompok dalam
populasi tersebut, serta mendapatkan pola kecenderungan tertentu yang menonjol.
2. menjelaskan penyebab penyakit dengan cara menentukan faktor yang menjadi penyebab penyakit atau
kecenderungan penyakit dengan menemukan cara penyebaran penyakit.
3. meramalkan besarnya / jumlah kejadian penyakit dan distribusinya dalam populasi
4. mengontrol penyebaran penyakit dalam populasi dengan cara mencegah kejadian-kejadian baru, membasmi
penyakit yang masih ada, mencegah kematian dan memperpanjang hidup (meskipun mungkin penyakit tersebut masih
ada dalam diri penderita), serta meningkatkan status kesehatan dan kualitas hidup penderita.
Kepentingan epidemiologi
1. Menyediakan data yang diperlukan dalam perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan
2. Identifikasi faktor-faktor yang menentukan dan mempengaruhi penyakit, untuk tindakan pencegahan.
3. Evaluasi metode-metode yang digunakan dalam pengendalian penyakit
4. Deskripsi perjalanan alami suatu penyakit
5. Klasifikasi penyakit
Teknik-teknik epidemiologi selain dapat digunakan untuk meneliti penyakit, dapat juga diaplikasikan pada studi-studi
distribusi karakteristik biologis, seperti berat badan, golongan darah, tekanan darah dan hal-hal lain sebagainya, untuk
mendapatkan sebaran karakterstik umum atau batasan yang normal dalam populasi.
Metode epidemiologi
1. Studi deskriptif
Studi untuk menentukan frekuensi suatu penyakit, jenis atau karakteristik orang-orang yang menderita penyakit
tersebut, di suatu daerah tertentu dalam jangka waktu tertentu. Informasi dianalisis untuk menunjukkan distribusi
atribut (data kualitatif/karakter tetap, misalnya jenis kelamin) serta distribusi variabel (data kuantitatif/karakter
bervariasi, misalnya umur).
Studi deskriptif menggambarkan hasil pengamatan dalam suatu jangka waktu tertentu (transversal/cross-sectional).
Dalam perkembangannya, observasi terhadap populasi dapat diulangi dan/atau diteruskan untuk memperoleh pola
perluasan dan penyebaran (studi longitudinal).
Surveilance, observasi terus-menerus terhadap suatu penyakit untuk deteksi wabah, termasuk dalam studi ini.
2. Studi analitik observasional/ non-eksperimental
Studi untuk menguji hipotesis terhadap etiologi atau faktor-faktor determinan, di mana seorang dapat terserang suatu
penyakit tertentu sementara orang lain tidak. Pengujian dilakukan melalui observasi terhadap hal-hal yang dicurigai
mempengaruhi perjalanan penyakit, meliputi cause (penyebab, misalnya konsumsi makanan tertentu) dan/atau state
(keadaan, misalnya tinggal di daerah dingin/lembab).
Pendekatan untuk studi analitik observasional meliputi studi case-control (kelompok yang mengalami keadaan sakit
dibandingkan dengan kelompok normal, untuk menunjukkan bahwa faktor determinan ditemukan lebih banyak pada
kelompok yang sakit), dan studi cohort (kelompok yang terpapar dengan faktor determinan dibandingkan dengan
kelompok yang tidak terpapar, untuk menunjukkan bahwa lebih banyak individu dari kelompok yang terpapar yang
menjadi sakit daripada dari kelompok tidak terpapar).




3. Studi analitik eksperimental
Studi untuk menguji hipotesis terhadap etiologi atau faktor-faktor determinan, dengan cara eksperimental. Namun
pada prakteknya studi eksperimental dalam epidemiologi hanya digunakan dalam konteks pencegahan dan
pengobatan, misalnya pada penelitian vaksin, dan tidak digunakan untuk meneliti etiologi/determinan penyakit dengan
cara paparan.
Studi deskriptif memberikan informasi masalah untuk perencanaan pelayanan kesehatan, serta informasi klasifikasi
penyakit dan perjalanan alamiah penyakit. Informasi etiologi / faktor determinan dalam studi deskriptif hanya mencapai
tingkat hipotesis, yang diuji kemudian dalam studi analitik. Pengaruh intervensi terhadap penyebaran dan perjalanan
penyakit, dalam hal ini tindakan pencegahan dan pengobatan, dipelajari pada studi analitik eksperimental.
STATISTIK
Suatu metode ilmiah yang bertujuan memecahkan masalah dalam kehidupan nyata dengan menggunakan teori-teori
probabilitas; umumnya berhubungan dengan pengumpulan, analisis dan interpretasi data-data numerik, khususnya
dengan metode menarik inferensi tentang karakteristik suatu populasi melalui pemeriksaan terhadap sampel random.
Statistik Kesehatan
Statistik mengenai data yang berhubungan dengan kesehatan
DEMOGRAFI
Studi tentang persoalan-persoalan dan keadaan perubahan-perubahan penduduk yang berkaitan dengan komponenkomponen
kelahiran, kematian dan migrasi.
Kepentingan demografi
Memberikan informasi tentang ukuran/jumlah, penyebaran, struktur, karakteristik induvidual penduduk serta
perubahan-perubahannya.
Metode / sumber data demografi
1. Sensus Penduduk
Pencacahan terhadap semua orang dalam suatu negara, beserta ciri demografi dan ciri sosial ekonominya.
Ciri demografi meliputi umur, jenis kelamin, status perkawinan, jumlah anak lahir hidup, dan jumlah anak yang masih
hidup. Ciri sosial meliputi pendidikan, tempat tinggal, bahasa, agama dan keterangan rumah tangga.
Ciri ekonomi meliputi jenis dan lapangan pekerjaan.
Data sangat representatif karena menyeluruh, namun hanya bersifat dasar.
2. Survei Kependudukan
Dilakukan secara sampling terhadap sekelompok penduduk yang dianggap wakil dari seluruh populasi, untuk
memperoleh keterangan yang bersifat khusus dan lebih terperinci.
Tingkat representatif data survei relatif rendah dibandingkan data sensus, namun keterangan yang diperoleh lebih
terperinci.
3. Registrasi Penduduk
Pencatatan terus-menerus mengenai peristiwa-peristiwa kehidupan (registrasi vital) setiap individu dalam populasi,
seperti kelahiran, kematian, migrasi/kepindahan, pernikahan, perceraian dan adopsi.
Ukuran dasar demografi
Tingkat/Rate
Ukuran frekuensi suatu penyakit atau peristiwa/kejadian tertentu yang terjadi pada suatu populasi selama periode
waktu tertentu, dibandingkan dengan jumlah penduduk yang menanggung risiko tersebut.
Rasio
Suatu ukuran frekuensi sekelompok peristiwa yang menunjukkan perbandingan antara dua kualitas, pembilang
(numerator) dan penyebut (denumerator). Kedua kualitas tersebut tidak harus mempunyai sifat/ciri yang sama.




Proporsi
Perbandingan antara dua kualitas di mana pembilang (numerator) merupakan sebagian dari penyebut (denumerator).
Rata-rata/Mean
Suatu ukuran nilai tengah yang diperoleh dengan cara penjumlahan semua nilai pengamatan yang didapat, kemudian
dibagi dengan banyaknya pengamatan yang ada.
Frekuensi
Suatu ukuran yang menyatakan berapa kali suatu aktifitas atau suatu kegiatan dilaksanakan pada periode waktu
tertentu.
Cakupan
Suatu ukuran untuk menilai pencapaian hasil suatu target kegiatan yang ditentukan pada periode waktu tertentu.
Fungsi indikator status kesehatan data demografi
1. Status Kependudukan
Kepadatan Penduduk
Jumlah penduduk berbanding luas wilayah/negara, dinyatakan dalam jiwa per kilometer persegi.
Angka Pertumbuhan Penduduk
Tingkat pertambahan jumlah penduduk suatu wilayah/negara dalam suatu jangka waktu tertentu, dinyatakan dalam
persentase.
Persentase Penduduk Perkotaan
Jumlah penduduk perkotaan berbanding jumlah seluruh penduduk negara, dinyatakan dalam persentase.
2. Status Vital
Angka Kelahiran Kasar (Crude Birth Rate)
Jumlah kelahiran dalam suatu wilayah/negara selama 1 tahun berbanding jumlah penduduk wilayah/negara tersebut
pada pertengahan tahun yang sama, dinyatakan dalam kelahiran per 1000.
Angka Kelahiran Menurut Umur (Age Specific Fertility Rate)
Jumlah kelahiran oleh wanita pada kelompok umur tertentu di suatu wilayah/negara berbanding jumlah seluruh
penduduk wanita kelompok umur tersebut di wilayah/negara tersebut dalam waktu 1 tahun, dinyatakan dalam
kelahiran per 1000.
Angka Kematian Kasar (Crude Death Rate)
Jumlah kematian dalam suatu wilayah/negara selama 1 tahun berbanding jumlah penduduk wilayah/negara tersebut
pada pertengahan tahun yang sama, dinyatakan dalam kematian per 1000.
Angka Kematian Menurut Umur (Age Specific Death Rate)
Jumlah kematian penduduk kelompok umur tertentu di suatu
wilayah/negara berbanding jumlah seluruh penduduk kelompok umur tersebut di wilayah/negara tersebut dalam waktu
1 tahun, dinyatakan dalam kelahiran per 1000. Meliputi juga angka kematian neonatal (kelompok umur kurang dari 28
hari), angka kematian bayi (kurang dari 1tahun) dan angka kematian anak (kelompok umur 1-4 tahun).
Angka Kematian Menurut Penyebab Khusus (Cause Specific Mortality Rate)
Meliputi juga angka kematian maternal (akibat kehamilan, persalinan dan nifas), angka kematian karena penyakit
tertentu, dan sebagainya.
3. Status Cakupan Pelayanan Kesehatan
Rasio Puskesmas Terhadap Penduduk
Jumlah Puskesmas di suatu wilayah berbanding jumlah penduduk wilayah tersebut pada periode waktu tertentu,
dinyatakan dalam satu puskesmas per jumlah penduduk.
Rasio Tenaga Puskesmas Terhadap Penduduk
Jumlah tenaga Puskesmas (kategori jenis tertentu) di suatu wilayah berbanding jumlah penduduk wilayah tersebut
pada periode waktu
tertentu, dinyatakan dalam tenaga/orang per jumlah penduduk.
DASAR-DASAR UMUM STUDI POPULASI
Studi Populasi Berdasarkan Data Primer (Survei)
Survei adalah pemeriksaan yang kritis untuk mendapatkan informasi yang tepat; sering merupakan suatu studi pada




suatu daerah sehubungan dengan kondisi tertentu atau prevalensinya (Webster).
Survei adalah suatu metode yang bertujuan untuk mengumpulkan sejumlah besar variabel mengenai sejumlah besar
individu, melalui alat pengukur (J.Vreden Bregt).
Beberapa tujuan umum suatu survei, dalam hal ini survei kesehatan, di antaranya :
1. Untuk melihat besarnya masalah suatu penyakit dalam masyarakat / populasi, melalui perbandingan rate dari waktu
ke waktu dan dari suatu daerah terhadap daerah lain.
2. Untuk melihat penyebaran penyakit dalam masyarakat / populasi, karakteristik lain dari individu yang mempengaruhi
ada/tidaknya penyakit, sehingga rate penyakit dapat diperoleh pada kelompok yang berbeda-beda
3. Untuk mempelajari riwayat alamiah penyakit dan mengenal perjalanan / stadium penyakit, sehingga dapat disusun
perencanaan untuk tindakan pencegahan dan pengobatan.
4. Untuk menentukan deskripsi karakteristik orang-orang yang normal atau tidak sakit, dapat normal secara statistik,
secara klinis ataupun secara ideal. Kelompok ini dapat dipakai sebagai kelompok pembanding.
5. Untuk formulasi dan pengujian hipotesis etiologi. Hal ini merupakan yang terpenting dan paling kompleks dalam
studi populasi, karena melibatkan metode analitik untuk penelitian lebih lanjut.
Penyusunan Rencana Survei
1. Menentukan apa yang ingin diukur dan kriteria yang digunakan untuk pengukuran (standarisasi pengukuran)
2. Menentukan teknik/metode yang obyektif untuk pengukuran serta kondisi di mana teknik ini dapat dipakai (validitas,
sensitifitas, spesifisitas dan realibilitas pengukuran).
3. Menentukan tingkat kemampuan orang-orang yang akan melaksanakan survei dengan teknik tersebut, untuk
mengurangi faktor variasi dari pihak pengamat / observer’s bias.
4. Menguji hasil metode-metode dan menguji orang-orang yang ikut serta sebagai observer.
Pelaksanaan Survei
1. Pengumpulan data penunjang : latar belakang geografi, demografi, populasi, hubungan yang mungkin dicari dsb
2. Pengumpulan data utama, hal atau besaran yang ingin diukur, sesuai metode yang ditentukan.
Pengolahan dan Interpretasi Data Survei
1. Penelitian kesesuaian perolehan data dengan yang diharapkan.
2. Coding dan tabulasi.
3. Interpretasi dan penyajian data dalam bentuk bilangan / rate / rasio / proporsi, dan sebagainya.
Analisis Data Survei
1. Uji statistik / kemaknaan dalam mencari hubungan antar faktor.
2. Menentukan prioritas masalah dan alternatif penyelesaian masalah berdasarkan hasil analisis.
Studi Populasi Berdasarkan Data Sekunder
Pada studi populasi berdasarkan data sekunder, langkah-langkah perencanaan dan pelaksanaan pengumpulan data
primer telah dilakukan oleh pihak lain. Peneliti langsung dengan data yang diperoleh melakukan pengolahan,
interpretasi dan analisis.
Studi populasi berdasarkan data sekunder sangat tergantung terhadap sistem registrasi. Ketepatan batasan,
kelengkapan catatan registrasi, ketepatan alokasi tempat dan waktu, serta ketepatan pengelompokan data menurut
karakteristik tertentu, sangat mempengaruhi hasil akhir. Sistem registrasi di negara berkembang masih memiliki
banyak keterbatasan sehingga tidak memungkinkan dilakukannya studi populasi lebih lanjut terhadap data yang ada.
MASALAH KEPENDUDUKAN DI INDONESIA
1. Jumlah penduduk yang tinggi.
2. Penyebaran penduduk / distribusi yang tidak merata.
3. Komposisi penduduk usia muda tinggi
4. Arus urbanisasi tinggi
5. Penyebaran sumber-sumber daya juga tidak merata




Anatomi dan Fisiologi
Sistem Reproduksi Wanita Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. H. M. Soepardiman / dr. T.Z. Jacoeb / dr. H. Junizaf
PERLU BACA SENDIRI JUGA ANATOMI / HISTOLOGI / FAAL !!
ALAT REPRODUKSI WANITA
Terdiri alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul.
Eksternal (sampai vagina) : fungsi kopulasi
Internal : fungsi ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, kelahiran.
Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan / dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin / steroid dari poros
hormonal thalamus - hipothalamus - hipofisis - adrenal - ovarium.
Selain itu terdapat organ/sistem ekstragonad/ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara,
kulit daerah tertentu, pigmen dan sebagainya.
GENITALIA EKSTERNA
Vulva
Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi
perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia
minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae
externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.
Mons pubis / mons veneris
Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis.
Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut
pubis.
Labia mayora
Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan
belakang, banyak mengandung pleksus vena.
Homolog embriologik dengan skrotum pada pria.
Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas
labia mayora.
Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada
commisura posterior).
Labia minora
Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot
polos dan ujung serabut saraf.
Clitoris
Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam
dinding anterior vagina.
Homolog embriologik dengan penis pada pria.
Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.
Vestibulum




Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital.
Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri
dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.
Introitus / orificium vagina
Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen,
utuh tanpa robekan.
Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval,
cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak
beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous.
Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para.
Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat
menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna.
Vagina
Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di
bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior,
dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel
skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid.
Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan).
Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu
fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri.
Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif
terhadap stimulasi orgasmus vaginal.
Perineum
Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani,
m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra).
Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina.
Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan
mencegah ruptur.
GENITALIA INTERNA
Uterus
Suatu organ muskular berbentuk seperti buah
pir, dilapisi peritoneum (serosa).
Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat
implatansi, retensi dan nutrisi konseptus.
Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi
dinding uterus dan pembukaan serviks uterus,
isi konsepsi dikeluarkan.
Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan
serviks uteri.
Serviks uteri
Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars
vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot
polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio
cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa
serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium
externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi
serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah
serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air.
Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.




Corpus uteri
Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat
pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan
muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke
dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta
dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri,
menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormonhormon
ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan
fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria.
Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus
bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita
(gambar).
Ligamenta penyangga uterus
Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum
sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina.
Vaskularisasi uterus
Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis.
Salping / Tuba Falopii
Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri.
Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi
sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai
cavum uteri.
Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular
(longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel
bersilia.
Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars
ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria,
dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang
berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar).
Pars isthmica (proksimal/isthmus)
Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat
sfingter uterotuba pengendali transfer gamet.
Pars ampularis (medial/ampula)
Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah
ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik
(patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba
bagian ini.
Pars infundibulum (distal)
Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae
abdominale pada ujungnya, melekat dengan
permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi "menangkap"
ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium,
dan membawanya ke dalam tuba.
Mesosalping
Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya
mesenterium pada usus).
Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium,
sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula.
Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di




lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid
(estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars
infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae "menangkap" ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi.
Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium.
Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.
CATATAN :
Letak / hubungan anatomik antara organ2 reproduksi (uterus, adneksa, dsb) dengan organ2 sekitarnya di dalam
rongga panggul (rektum, vesika urinaria, uretra, ureter, peritoneum dsb), vaskularisasi dan persarafannya, silakan
baca sendiri.
ORGAN REPRODUKSI / ORGAN SEKSUAL EKSTRAGONADAL
Payudara
Seluruh susunan kelenjar payudara berada di bawah kulit di daerah pektoral.
Terdiri dari massa payudara yang sebagian besar mengandung jaringan lemak,
berlobus-lobus (20-40 lobus), tiap lobus terdiri dari 10-100 alveoli, yang di bawah
pengaruh hormon prolaktin memproduksi air susu. Dari lobus-lobus, air susu
dialirkan melalui duktus yang bermuara di daerah papila / puting. Fungsi utama
payudara adalah laktasi, dipengaruhi hormon prolaktin dan oksitosin
pascapersalinan.
Kulit daerah payudara sensitif terhadap rangsang, termasuk sebagai sexually
responsive organ.
Kulit
Di berbagai area tertentu tubuh, kulit memiliki sensitifitas yang lebih tinggi dan responsif secara seksual, misalnya kulit
di daerah bokong dan lipat paha dalam.
Protein di kulit mengandung pheromone (sejenis metabolit steroid dari keratinosit epidermal kulit) yang berfungsi
sebagai ‘parfum’ daya tarik seksual (androstenol dan androstenon dibuat di kulit, kelenjar keringat aksila dan kelenjar
liur). Pheromone ditemukan juga di dalam urine, plasma, keringat dan liur.
POROS HORMONAL SISTEM REPRODUKSI
Badan pineal
Suatu kelenjar kecil, panjang sekitar 6-8 mm, merupakan suatu penonjolan dari bagian posterior ventrikel III di garis
tengah. Terletak di tengah antara 2 hemisfer otak, di depan serebelum pada daerah posterodorsal diensefalon.
Memiliki hubungan dengan hipotalamus melalui suatu batang penghubung yang pendek berisi serabut-serabut saraf.
Menurut kepercayaan kuno, dipercaya sebagai "tempat roh".
Hormon melatonin : mengatur sirkuit foto-neuro-endokrin reproduksi. Tampaknya melatonin menghambat produksi
GnRH dari hipotalamus, sehingga menghambat juga sekresi gonadotropin dari hipofisis dan memicu aktifasi
pertumbuhan dan sekresi hormon dari gonad. Diduga mekanisme ini yang menentukan pemicu / onset mulainya fase
pubertas.




Hipotalamus
Kumpulan nukleus pada daerah di dasar otak, di atas hipofisis, di
bawah talamus.
Tiap inti merupakan satu berkas badan saraf yang berlanjut ke
hipofisis sebgai hipofisis posterior (neurohipofisis).
Menghasilkan hormon-hormon pelepas : GnRH (Gonadotropin
Releasing Hormone), TRH (Thyrotropin Releasing Hormone), CRH
(Corticotropin Releasing Hormone) , GHRH (Growth Hormone
Releasing Hormone), PRF (Prolactin Releasing Factor).
Menghasilkan juga hormon-hormon penghambat : PIF (Prolactin
Inhibiting Factor).
Pituitari / hipofisis
Terletak di dalam sella turcica tulang sphenoid.
Menghasilkan hormon-hormon gonadotropin yang bekerja pada
kelenjar reproduksi, yaitu perangsang pertumbuhan dan pematangan
folikel (FSH - Follicle Stimulating Hormone) dan hormon lutein (LH -
luteinizing hormone).
Selain hormon-hormon gonadotropin, hipofisis menghasilkan juga
hormon-hormon metabolisme, pertumbuhan, dan lain-lain. (detail2,
cari / baca sendiri yaaa…)
Ovarium
Berfungsi gametogenesis / oogenesis, dalam
pematangan dan pengeluaran sel telur (ovum).
Selain itu juga berfungsi steroidogenesis,
menghasilkan estrogen (dari teka interna
folikel) dan progesteron (dari korpus luteum),
atas kendali dari hormon-hormon
gonadotropin.
Endometrium
Lapisan dalam dinding kavum uteri, berfungsi sebagai bakal tempat implantasi hasil konsepsi.
Selama siklus haid, jaringan endometrium berproliferasi, menebal dan mengadakan sekresi, kemudian jika tidak ada
pembuahan / implantasi, endometrium rontok kembali dan keluar berupa darah / jaringan haid.
Jika ada pembuahan / implantasi, endometrium dipertahankan sebagai tempat konsepsi.
Fisiologi endometrium juga dipengaruhi oleh siklus hormon-hormon ovarium.
(gambar)
Histological appearance of endometrial tissues during the menstrual cycle.
A. Normal proliferative (postmenstrual) endometrium, showing small, tube-like pattern of glands.
B. Early secretory (postovulatory) endometrium, with prominent subnuclear vacuoles, alignment of nuclei, and active
secretions by the endometrial glands.




C. Late secretory (premenstrual) endometrium, with predecidual stromal changes.
D. Menstrual endometrium, with disintegration of stroma / glands structures and stromal hemorrhage.
HORMON-HORMON REPRODUKSI
GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone)
Diproduksi di hipotalamus, kemudian dilepaskan, berfungsi menstimulasi hipofisis anterior untuk memproduksi dan
melepaskan hormon-hormon gonadotropin (FSH / LH ).
FSH (Follicle Stimulating Hormone)
Diproduksi di sel-sel basal hipofisis anterior, sebagai
respons terhadap GnRH. Berfungsi memicu pertumbuhan
dan pematangan folikel dan sel-sel granulosa di ovarium
wanita (pada pria : memicu pematangan sperma di testis).
Pelepasannya periodik / pulsatif, waktu paruh eliminasinya
pendek (sekitar 3 jam), sering tidak ditemukan dalam darah. Sekresinya dihambat
oleh enzim inhibin dari sel-sel granulosa ovarium, melalui mekanisme feedback
negatif.
LH (Luteinizing Hormone) / ICSH (Interstitial Cell Stimulating Hormone)
Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH berfungsi
memicu perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel granulosa) dan juga
mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-surge). Selama fase
luteal siklus, LH meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum
pascaovulasi dalam menghasilkan progesteron.
Pelepasannya juga periodik / pulsatif, kadarnya dalam darah bervariasi setiap fase
siklus, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1 jam). Kerja sangat cepat dan
singkat.
(Pada pria : LH memicu sintesis testosteron di sel-sel Leydig testis).
Estrogen
Estrogen (alami) diproduksi terutama oleh sel-sel teka interna folikel di ovarium
secara primer, dan dalam jumlah lebih sedikit juga diproduksi di kelenjar adrenal melalui konversi hormon androgen.
Pada pria, diproduksi juga sebagian di testis.
Selama kehamilan, diproduksi juga oleh plasenta.
Berfungsi stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (proliferasi) pada berbagai organ reproduksi wanita.
Pada uterus : menyebabkan proliferasi endometrium.
Pada serviks : menyebabkan pelunakan serviks dan pengentalan lendir serviks.
Pada vagina : menyebabkan proliferasi epitel vagina.
Pada payudara : menstimulasi pertumbuhan payudara.
Juga mengatur distribusi lemak tubuh.
Pada tulang, estrogen juga menstimulasi osteoblas sehingga memicu pertumbuhan / regenerasi tulang. Pada wanita
pascamenopause, untuk pencegahan tulang keropos / osteoporosis, dapat diberikan terapi hormon estrogen (sintetik)
pengganti.
Progesteron
Progesteron (alami) diproduksi terutama di korpus luteum di ovarium, sebagian diproduksi di kelenjar adrenal, dan
pada kehamilan juga diproduksi di plasenta.
Progesteron menyebabkan terjadinya proses perubahan sekretorik (fase sekresi) pada endometrium uterus, yang
mempersiapkan endometrium uterus berada pada keadaan yang optimal jika terjadi implantasi.
HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)
Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas (plasenta). Kadarnya makin meningkat
sampai dengan kehamilan 10-12 minggu (sampai sekitar 100.000 mU/ml), kemudian turun pada trimester kedua
(sekitar 1000 mU/ml), kemudian naik kembali sampai akhir trimester ketiga (sekitar 10.000 mU/ml).
Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi hormon-hormon steroid terutama




pada masa-masa kehamilan awal. Mungkin juga memiliki fungsi imunologik.
Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan sebagai tanda kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini,
tes Pack, dsb).
LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin
Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu / meningkatkan produksi dan sekresi air susu oleh kelenjar
payudara. Di ovarium, prolaktin ikut mempengaruhi pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus luteum.
Pada kehamilan, prolaktin juga diproduksi oleh plasenta (HPL / Human Placental Lactogen).
Fungsi laktogenik / laktotropik prolaktin tampak terutama pada masa laktasi / pascapersalinan.
Prolaktin juga memiliki efek inhibisi terhadap GnRH hipotalamus, sehingga jika kadarnya berlebihan
(hiperprolaktinemia) dapat terjadi gangguan pematangan follikel, gangguan ovulasi dan gangguan haid berupa
amenorhea.
Selanjutnya :
Fisiologi siklus menstruasi - kehamilan - persalinan - menyusui - ada kuliahnya sendiri.
Gametogenesis, Fertilisasi dan Implantasi Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. H. Muki Reksoprodjo / dr. Noroyono Wibowo
Kuliah EMBRIOLOGI Anatomi Kedokteran
dr.Gondo S. Gozali / dr. Santoso Gunardi
GAMETOGENESIS
Sifat kelamin pria dan wanita ditentukan secara genetik oleh kombinasi kromosom.
Pada pria : 46XY (sering disebut juga 44+XY)
Pada wanita : 46XX (sering disebut juga 44+XX)
Sel-sel gamet
Sel-sel yang berperan pada peristiwa reproduksi menjadi bakal keturunan selanjutnya. Disebut juga sel benih.
Pada pria : sel sperma
Pada wanita : sel telur / ovum
Gametogenesis
Proses pembentukan, pembelahan dan pematangan sel-sel gamet sampai menjadi sel gamet yang siap berperan
dalam proses reproduksi
Pada pria : spermatogenesis - spermiogenesis
Pada wanita : oogenesis
Pembelahan Sel
Tujuan pembelahan sel-sel :
1. mitosis : regenerasi
2. miosis : mengurangi kromosom (2nDNA 46xx/xy
diploid menjadi 1nDNA 23x/y haploid), perubahan
bentuk sel-sel benih untuk persiapan pembuahan
(sperma mengecil, ovum membesar).
(dalam gametogenesis : sel-sel yang mengalami
pembelahan adalah bakal sel-sel benih / gamet)
Mitosis
Kromosom melakukan replikasi DNA (2n-4n)
Stadium : profase - prometafase - metafase -
anafase - telofase, pembelahan sentromer. (baca




sendiri juga tentang biologi sel !!)
Jumlah akhir kromosom pada pembelahan mitosis : kromosom sel anak = kromosom sel induk = 2n = 46.
Miosis
Pembelahan miosis pertama :
Replikasi DNA kromosom (2n-4n), membentuk pasangan homolog, kemudian mengadakan cross-over kromatid,
pemisahan membentuk kiasma, terjadi pertukaran gen interkromosom homolog.
Jumlah akhir kromosom pada pembelahan miosis pertama : kromosom sel anak = kromosom sel induk = 2n = 23
ganda.
Pembelahan miosis kedua :
Nonreplikasi, pembelahan pada sentromer,
Jumlah akhir kromosom pada pembelahan miosis kedua : kromosom sel anak = ½ kromosom sel induk = n = 23
tunggal.
Gambar : Proses pembelahan sel, mitosis (kiri) dan miosis (kanan)
SEL-SEL BENIH PRIMORDIAL
Sel benih pria maupun wanita merupakan turunan langsung sel-sel benih primordial (primordial germ cells) yang
terbentuk pada masa embrional.
Sel benih primordial mulai tampak di dinding yolk sac pada akhir minggu ke-3 pertumbuhan embrio.
Dalam perkembangannya sel benih primordial berpindah / migrasi ke arah jaringan gonad, sampai kira-kira minggu ke-
5.
SPERMATOGENESIS - SPERMIOGENESIS (PADA PRIA)
Pada pria, sel benih primordial tetap berada pada stadium embrionalnya, di dalam jaringan
testis, dikelilingi dengan sel-sel penunjang, sampai saat sesudah lahir dan menjelang pubertas.
Diferensiasi lanjutan dari sel benih primordial dan penunjangnya baru mulai pada masa




pubertas.
Pada masa pubertas, sel penunjang berkembang menjadi sel-sel sustentakuler Sertoli untuk nutrisi gamet.
Sel benih primordial berkembang menjadi
spermatogonium kemudian menjadi spermatosit primer.
Spermatosit primer ini kemudian mengadakan mitosis
untuk memperbanyak diri terus menerus.
Kemudian hasil akhir pembelahan tersebut menjalani
proses miosis pertama menjadi spermatosit sekunder.
Setelah itu spermatosit sekunder menjalani proses
miosis kedua menjadi spermatid.
Perkembangan selanjutnya dari spermatid menjadi sel
sperma dewasa disebut sebagai spermiogenesis.
Pada proses spermiogenesis, terjadi beberapa proses
penting :
1. badan dan inti sel spermatid menjadi "kepala" sperma
2. sebagian besar sitoplasma luruh dan diabsorpsi
3. terjadi juga pembentukan leher, lempeng tengah dan
ekor
4. kepala sperma diliputi akrosom.
Hasil akhir proses ini adalah sel-sel sperma dewasa yaitu spermatozoa.
Karena terjadi pemisahan pasangan kromosom, suatu sel sperma akan mengandung kromosom separuh dari
induknya (44+XY) yaitu kemungkinan 22+X atau 22+Y.
Keseluruhan proses spermatogenesis - spermiogenesis normal pada pria memerlukan waktu 60-70 hari.
Setelah terbentuk sempurna, spermatozoa masuk ke dalam rongga tubulus seminiferus, kemudian akibat kontraksi
dinding tubulus spermatozoa terdorong ke arah epididimis.
Suasana keseimbangan asam-basa dan elektrolit yang sesuai di intratubulus dan epididimis memberikan spermatozoa
kemampuan untuk bergerak (motilitas sperma).
OOGENESIS (PADA WANITA)
Pada wanita, setelah tiba di gonad, sel benih primordial
segera berdiferensiasi menjadi oogonium.
Oogonium kemudian mengalami beberapa kali mitosis, dan
pada akhir perkembangan embrional bulan ketiga setiap
oogonium dikelilingi oleh selapis sel epitel yang berasal
dari permukaan jaringan gonad, yang nantinya menjadi sel
folikuler.




Sebagian besar oogonium terus mengalami mitosis,
sebagian lain berdiferensiasi dan tumbuh membesar
menjadi oosit primer.
Oosit primer kemudian mengadakan replikasi DNA dan
memasuki proses miosis pertama sampai tahap profase.
Pada bulan ke-5 sampai ke-7, jumlah oogonium
diperkirakan mencapai 5-7 juta sel. Pada saat itu sel-sel
mulai berdegenerasi, sehingga banyak oogonium dan
oosit primer berhenti tumbuh dan menjadi atretik.
Tetapi oosit primer yang telah memasuki tahap profase
miosis pertama tetap bertahan pada stadiumnya dengan
dilapisi sel folikuler epitel gepeng (selanjutnya oosit
primer dengan sel folikuler ini disebut sebagai folikel primordial).
Folikel primordial tetap pada stadiumnya (disebut fase istirahat/ fase diktioten / diplotene stage), sampai sesudah
kelahiran dan menjelang pubertas. Jumlahnya pada saat kelahiran sekitar 700 ribu - 2 juta folikel.
Pada masa pubertas, sambil mulai terbentuknya siklus menstruasi,
folikel primordial / oosit primer mulai melanjutkan pematangannya
dengan kecepatan yang berbeda-beda.
Pada saat ovulasi suatu siklus haid normal, yaitu sekitar dua minggu
sebelum terjadinya perdarahan haid berikutnya, hanya satu sel folikel
yang
mengal
ami pematangan sampai tingkat lanjut dan keluar
sebagai ovum yang siap dibuahi.
Pertumbuhan / pematangan diawali dengan
pertambahan ukuran oosit primer / folikel
primordial menjadi membesar, dan sel-sel epitel
selapis gepeng berubah menjadi kuboid dan berlapislapis.
Pada tingkat pertumbuhan ini, oosit primer
bersama lapisan epitelnya disebut bereda dalam
stadium folikel primer.
Awalnya oosit primer berhubungan erat dengan sel folikuler kuboid yang melapisinya, namun selanjutnya terbentuk
suatu lapisan mukopolisakarida yang membatasi / memisahkan di antaranya, yang disebut zona pellucida.
Kemudian terbentuk juga suatu rongga dalam lapisan folikuler (antrum folikuli) yang makin lama makin besar.
Tetapi sel-sel folikuler yang berbatasan dengan zona pellucida oosit primer tetap utuh dan menjadi cumulus oophorus.
Stadium perkembangan ini disebut stadium folikel sekunder.
Kemudian antrum folikuli semakin membesar, sementara bagian tepi luar lapisan folikuler mulai dilapisi oleh dua
lapisan jaringan ikat yaitu teka interna (lapisan seluler, sebelah dalam, yang kemudian menghasilkan hormon




estrogen) dan teka eksterna (lapisan fibrosa, sebelah luar).
Pada stadium ini, folikel disebut sebagai berada dalam stadium
sudah matang, disebut sebagai folikel tersier atau folikel
deGraaf.
Setelah tercapai pematangan folikel, oosit primer memasuki
pembelahan miosis kedua dengan menghasilkan dua sel anak
yang masing-masing mengandung jumlah DNA sebanyak
separuh sel induk (23 tunggal, ).
Tetapi hanya SATU sel anak yang tumbuh menjadi oosit
sekunder, sementara sel anak lainnya hanya menjadi badan
kutub (polar body) yang tidak tumbuh lebih lanjut.
Pada saat oosit sekunder mencapai stadium pembentukan kumparan (coiling) terjadilah OVULASI di mana oosit
tersebut dilepaskan dari folikel deGraaf, bersama
dengan lapisan cumulus oophorus dari sel folikular dan
lapisan zona pellucida.
Susunan cumulus oophorus di sekeliling zona pellucida
kemudian menjadi corona radiata.
Folikel bekas tempat oosit kemudian di bawah pengaruh
hormon LH hipofisis akan menjadi korpus luteum yang
kemudian menghasilkan hormon progesteron.
Kemudian, oleh gerakan kontraksi dinding tuba dan ayunan serabut-serabut fimbriae dinding tuba, oosit tersebut ikut
terbawa ke arah uterus. Di dalam tuba inilah terdapat kemungkinan terjadinya pembuahan dengan sel sperma.
Jika terjadi pembuahan, oosit sekunder menyelesaikan stadium pembelahan pematangan keduanya sampai menjadi
oosit matang, kemungkinan dengan menghasilkan satu buah polar body lagi. Sementara polar body hasil pembelahan
sebelumnya diperkirakan juga mengadakan satu pembelahan lagi.
Jika terjadi pembuahan dan kehamilan, korpus luteum tetap aktif karena hormon progesteron yang dihasilkannya
berfungsi mempertahankan keseimbangan hormonal selama masa-masa awal kehamilan.
Jika tidak terjadi pembuahan, oosit sekunder akan mengalami degenerasi dalam waktu sekitar 24-48 jam pasca
ovulasi.
Jika tidak terjadi pembuahan dan kehamilan, sampai dengan 9-10 hari sesudah ovulasi korpus luteum akan
berdegenerasi dan mengalami fibrosis menjadi korpus albikans.
Akibat degenerasi ini produksi progesteron juga menurun, menjadi stimulasi untuk terjadinya perdarahan haid
berikutnya.
Hasil akhir oogenesis normal kemungkinan adalah satu buah oosit matang dan 1-3 buah polar bodies.
Kromosom yang dikandung oleh oosit adalah separuh dari induknya, yaitu 23+X.




Gambar : Perbandingan antara gametogenesis pada pria dan wanita
Gambar : Perbandingan antara gametogenesis pada pria dan wanita
FERTILISASI / PEMBUAHAN
Pada saat kopulasi antara pria dan wanita (sanggama / coitus), dengan ejakulasi sperma dari saluran reproduksi pria
di dalam vagina wanita, akan dilepaskan cairan mani berisi sel-sel sperma ke dalam saluran reproduksi wanita.
Jika sanggama terjadi dalam sekitar masa ovulasi (disebut "masa subur" wanita), maka ada kemungkinan sel sperma
dalam saluran reproduksi wanita akan bertemu dengan sel telur wanita yang baru dikeluarkan pada saat ovulasi.
Pertemuan / penyatuan sel sperma dengan sel telur inilah yang disebut sebagai pembuahan atau fertilisasi.
Dalam keadaan normal in vivo, pembuahan terjadi di daerah tuba Falopii umumnya di daerah ampula / infundibulum.
Perkembangan teknologi kini memungkinkan penatalaksanaan kasus infertilitas (tidak bisa mempunyai anak) dengan
cara mengambil oosit wanita dan dibuahi dengan sperma pria di luar tubuh, kemudian setelah terbentuk embrio,




embrio tersebut dimasukkan kembali ke dalam rahim untuk pertumbuhan selanjutnya. Teknik ini disebut sebagai
pembuahan in vitro (in vitro fertilization - IVF) - dalam istilah awam, bayi tabung.
(IVF tidak dibahas di sini)
Spermatozoa bergerak cepat dari vagina ke dalam rahim, masuk ke dalam tuba. Gerakan ini mungkin dipengaruhi juga
oleh peranan kontraksi miometrium dan dinding tuba yang juga terjadi saat sanggama.
Kemudian spermatozoa mengalami peristiwa :
1. reaksi kapasitasi : selama beberapa jam, protein plasma dan glikoprotein yang berada dalam cairan mani
diluruhkan.
2. reaksi akrosom : setelah dekat dengan oosit, sel sperma yang telah menjalani kapasitasi akan terpengaruh oleh zatzat
dari corona radiata ovum, sehingga isi akrosom dari daerah kepala sperma akan terlepas dan berkontak dengan
lapisan corona radiata. Pada saat ini dilepaskan hialuronidase yang dapat melarutkan corona radiata, trypsine-like
agent dan lysine-zone yang dapat melarutkan dan membantu sperma melewati zona pellucida untuk mencapai ovum.
Sekali sebuah spermatozoa menyentuh zona pellucida, terjadi perlekatan yang kuat dan penembusan yang sangat
cepat.
Sekali telah terjadi penembusan zona oleh satu sperma, terjadi reaksi khusus di zona pellucida (zone-reaction) yang
bertujuan mencegah terjadinya penembusan lagi oleh sperma lainnya.
Dengan demikian sangat jarang sekali terjadi
penembusan zona oleh lebih dari satu sperma.
Setelah sel sperma mencapai oosit, terjadi :
1. reaksi zona / reaksi kortikal pada selaput zona
pellucida.
2. oosit menyelesaikan pembelahan miosis keduanya,
menghasilkan oosit definitif yang kemudian menjadi
pronukleus wanita.
3. inti sel sperma membesar membentuk pronukleus pria
4. ekor sel sperma terlepas dan berdegenerasi.
5. pronukleus pria dan wanita, masing-masing haploid,
bersatu dan membentuk zigot yang memiliki jumlah DNA
genap / diploid.
Hasil utama pembuahan
1. penggenapan kembali jumlah kromosom dari penggabungan dua paruh haploid dari ayah dan dari ibu menjadi
suatu bakal individu baru dengan jumlah kromosom diploid.
2. penentuan jenis kelamin bakal individu baru, tergantung dari kromosom X atau Y yang dikandung sperma yang
membuahi ovum tersebut.
3. permulaan pembelahan dan stadium-stadium pembentukan dan perkembangan embrio (embriogenesis)
PEMBELAHAN / PERKEMBANGAN AWAL EMBRIO
Zigot mulai menjalani pembelahan awal mitosis sampai beberapa kali. Sel-sel yang dihasilkan dari setiap pembelahan
berukuran lebih kecil dari ukuran induknya, disebut blastomer.
Sesudah 3-4 kali pembelahan : zigot memasuki tingkat 16 sel,
disebut stadium morula (kira-kira pada hari ke-3 sampai ke-4
pascafertilisasi).
Morula terdiri dari inner cell mass (kumpulan sel-sel di sebelah
dalam, yang akan tumbuh menjadi jaringan-jaringan embrio
sampai janin) dan outer cell mass (lapisan sel di sebelah luar,
yang akan tumbuh menjadi trofoblas sampai plasenta).




Kira-kira pada hari ke-5 sampai ke-6, di rongga sela-sela inner cell mass merembes cairan menembus zona pellucida,
membentuk ruang antar sel. Ruang antar sel ini kemudian bersatu dan memenuhi sebagian besar massa zigot
membentuk rongga blastokista. Inner cell mass tetap berkumpul di salah satu sisi, tetap berbatasan dengan lapisan sel
luar.
Pada stadium ini zigot disebut berada dalam stadium blastula atau pembentukan blastokista.
Inner cell mass kemudian disebut sebagai
embrioblas, dan outer cell mass kemudian
disebut sebagai trofoblas.
IMPLANTASI
Pada akhir minggu pertama (hari ke-5 sampai
ke-7) zigot mencapai cavum uteri.
Pada saat itu uterus sedang berada dalam fase
sekresi lendir di bawah pengaruh progesteron
dari korpus luteum yang masih aktif. Sehingga
lapisan endometrium dinding rahim menjadi
kaya pembuluh darah dan banyak muara
kelenjar selaput lendir rahim yang terbuka dan
aktif.
Kontak antara zigot stadium blastokista dengan
dinding rahim pada keadaan tersebut akan
mencetuskan berbagai reaksi seluler, sehingga
sel-sel trofobas zigot tersebut dapat menempel
dan mengadakan infiltrasi pada lapisan epitel
endometrium uterus (terjadi implantasi).
Setelah implantasi, sel-sel trofoblas yang tertanam di dalam endometrium terus berkembang , membentuk jaringan
bersama dengan sistem pembuluh darah maternal untuk menjadi PLASENTA, yang kemudian berfungsi sebagai
sumber nutrisi dan oksigenasi bagi jaringan embrioblas yang akan tumbuh menjadi janin.
Plasenta, Tali Pusat,
Selaput Janin
dan Cairan Amnion
Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof.dr. Abdul Bari Saifuddin / dr. Noroyono Wibowo
Kuliah EMBRIOLOGI / Anatomi Kedokteran
dr.Gondo S. Gozali / dr. Santoso Gunardi
Setelah minggu pertama (hari 7-8), sel-sel trofoblas yang terletak di atas embrioblas yang berimplantasi di
endometrium dinding uterus, mengadakan proliferasi dan berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda :
1. sitotrofoblas : terdiri dari selapis sel kuboid, batas jelas, inti tunggal, di sebelah dalam (dekat embrioblas)
2. sinsitiotrofoblas : terdiri dari selapis sel tanpa batas jelas, di sebelah luar (berhubungan dengan stroma
endometrium).
Unit trofoblas ini akan berkembang menjadi PLASENTA




Di antara massa embrioblas dengan lapisan sitotrofoblas terbentuk suatu celah yang makin lama makin besar, yang
nantinya akan menjadi RONGGA AMNION
Sel-sel embrioblas juga berdiferensiasi menjadi dua lapis yang
berbeda :
1. epiblas : selapis sel kolumnar tinggi, di bagian dalam, berbatasan
dengan bakal rongga amnion
2. hipoblas : selapis sel kuboid kecil, di bagian luar, berbatasan
dengan rongga blastokista (bakal rongga kuning telur)
Unit sel-sel blast ini akan berkembang menjadi JANIN
Pada kutub embrional, sel-sel dari hipoblas membentuk selaput tipis
yang membatasi bagian dalam sitotrofoblas (selaput Heuser).
Selaput ini bersama dengan hipoblas membentuk dinding bakal yolk
sac (kandung kuning telur). Rongga yang terjadi disebut rongga
eksoselom (exocoelomic space) atau kandung kuning telur
sederhana.
Dari struktur-struktur tersebut kemudian akan terbentuk KANDUNG
KUNING TELUR, LEMPENG KORION dan RONGGA KORION.
Pada lokasi bekas implantasi blastokista di permukaan dinding
uterus terbentuk lapisan fibrin sebagai bagian dari proses
penyembuhan luka.
Jaringan endometrium di sekitar blastokista yang
berimplantasi mengalami reaksi desidua, berupa
hipersekresi, peningkatan lemak dan glikogen, serta
edema. Selanjutnya endometrium yang berubah di daerahdaerah
sekitar implantasi blastokista itu disebut sebagai
desidua. Perubahan ini kemudian meluas ke seluruh
bagian endometrium dalam kavum uteri (selanjutnya lihat
bagian selaput janin)
Pada stadium ini, zigot disebut berada dalam stadium
bilaminar (cakram berlapis dua).
PLASENTA
Pembentukan plasenta
Pada hari 8-9, perkembangan trofoblas sangat cepat, dari
selapis sel tumbuh menjadi berlapis-lapis.
Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak pada lapisan
sinsitiotrofoblas (selanjutnya disebut sinsitium) yang akhirnya
saling berhubungan. Stadium ini disebut stadium berongga
(lacunar stage).
Pertumbuhan sinsitium ke dalam stroma endometrium makin
dalam kemudian terjadi perusakan endotel kapiler di
sekitarnya, sehingga rongga-rongga sinsitium (sistem lakuna)
tersebut dialiri masuk oleh darah ibu, membentuk sinusoidsinusoid.
Peristiwa ini menjadi awal terbentuknya sistem sirkulasi uteroplasenta / sistem sirkulasi feto-maternal.




Sementara itu, di antara lapisan dalam sitotrofoblas dengan selapis sel selaput Heuser, terbentuk sekelompok sel baru
yang berasal dari trofoblas dan membentuk jaringan penyambung yang lembut, yang disebut mesoderm
ekstraembrional.
Bagian yang berbatasan dengan sitotrofoblas disebut
mesoderm ekstraembrional somatopleural, kemudian akan
menjadi selaput korion (chorionic plate).
Bagian yang berbatasan dengan selaput Heuser dan
menutupi bakal yolk sac disebut mesoderm
ekstraembrional splanknopleural.
Menjelang akhir minggu kedua (hari 13-14), seluruh
lingkaran blastokista telah terbenam dalam uterus dan
diliputi pertumbuhan trofoblas yang telah dialiri darah ibu.
Meski demikian, hanya sistem trofoblas di daerah dekat
embrioblas saja yang berkembang lebih aktif dibandingkan
daerah lainnya.
Di dalam lapisan mesoderm ekstraembrional juga
terbentuk celah-celah yang makin lama makin besar dan
bersatu, sehingga terjadilah rongga yang memisahkan
kandung kuning telur makin jauh dari sitotrofoblas. Rongga
ini disebut rongga selom ekstraembrional (extraembryonal
coelomic space) atau rongga korion (chorionic space)
Di sisi embrioblas (kutub embrional), tampak sel-sel kuboid
lapisan sitotrofoblas mengadakan invasi ke arah lapisan
sinsitium, membentuk sekelompok sel yang dikelilingi
sinsitium disebut jonjot-jonjot primer (primary stem villi). Jonjot
ini memanjang sampai bertemu dengan aliran darah ibu.
Pada awal minggu ketiga, mesoderm ekstraembrional
somatopleural yang terdapat di bawah jonjot-jonjot primer
(bagian dari selaput korion di daerah kutub embrional), ikut menginvasi ke dalam jonjot sehingga membentuk jonjot
sekunder (secondary stem villi) yang terdiri dari inti mesoderm dilapisi selapis sel sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas.
Menjelang akhir minggu ketiga, dengan karakteristik angiogenik yang dimilikinya, mesoderm dalam jonjot tersebut
berdiferensiasi menjadi sel darah dan pembuluh kapiler, sehingga jonjot yang tadinya hanya selular kemudian menjadi
suatu jaringan vaskular (disebut jonjot tersier / tertiary stem villi) (selanjutnya lihat bagian selaput janin).
Selom ekstraembrional / rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan embrional makin terpisah dari
sitotrofoblas / selaput korion, hanya dihubungkan oleh sedikit jaringan mesoderm yang kemudian menjadi tangkai
penghubung (connecting stalk).
Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan berkembang menjadi
pembuluh darah dan connecting stalk tersebut akan menjadi TALI PUSAT.
Setelah infiltrasi pembuluh darah trofoblas ke dalam sirkulasi uterus, seiring dengan perkembangan trofoblas menjadi
plasenta dewasa, terbentuklah komponen sirkulasi utero-plasenta.
Melalui pembuluh darah tali pusat, sirkulasi utero-plasenta dihubungkan dengan sirkulasi janin. Meskipun demikian,
darah ibu dan darah janin tetap tidak bercampur menjadi satu (disebut sistem hemochorial), tetap terpisah oleh dinding
pembuluh darah janin dan lapisan korion.




Dengan demikian, komponen sirkulasi dari ibu (maternal) berhubungan dengan komponen sirkulasi dari janin (fetal)
melalui plasenta dan tali pusat. Sistem tersebut dinamakan sirkulasi feto-maternal.
Plasenta "dewasa"
Pertumbuhan plasenta makin lama makin besar
dan luas, umumnya mencapai pembentukan
lengkap pada usia kehamilan sekitar 16 minggu.
(struktur plasenta dewasa : gambar)
Plasenta "dewasa" / lengkap yang normal :
1. bentuk bundar / oval
2. diameter 15-25 cm, tebal 3-5 cm.
3. berat rata-rata 500-600 g
4. insersi tali pusat (tempat berhubungan
dengan plasenta) dapat di tengah / sentralis, di
samping / lateralis, atau di ujung tepi /
marginalis.
5. di sisi ibu, tampak daerah2 yang agak menonjol (kotiledon) yang diliputi selaput tipis desidua basalis.
6. di sisi janin, tampak sejumlah arteri dan vena besar (pembuluh korion) menuju tali pusat. Korion diliputi oleh amnion.
7. sirkulasi darah ibu di plasenta sekitar 300 cc/menit (20 minggu) meningkat sampai 600-700 cc/menit (aterm).
CATATAN : pada kehamilan multipel / kembar, dapat terjadi variasi jumlah dan ukuran plasenta dan selaput janin.
Fungsi plasenta
PRINSIP : Fungsi plasenta adalah menjamin kehidupan dan pertumbuhan janin yang baik.
1. Nutrisi : memberikan bahan makanan pada janin
2. Ekskresi : mengalirkan keluar sisa metabolisme janin
3. Respirasi : memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin
4. Endokrin : menghasilkan hormon-hormon : hCG, HPL, estrogen,progesteron, dan sebagainya (cari / baca sendiri).
5. Imunologi : menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin
6. Farmakologi : menyalurkan obat-obatan yang mungkin diperlukan janin, yang diberikan melalui ibu.
7. Proteksi : barrier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat-zat toksik (tetapi akhir2 ini diragukan, karena pada
kenyataanya janin sangat mudah terpapar infeksi / intoksikasi yang dialami ibunya).
TALI PUSAT
Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki
kemampuan angiogenik, kemudian akan berkembang
menjadi pembuluh darah dan connecting stalk tersebut
akan menjadi TALI PUSAT.
Pada tahap awal perkembangan, rongga perut masih
terlalu kecil untuk usus yang berkembang, sehingga
sebagian usus terdesak ke dalam rongga selom
ekstraembrional pada tali pusat. Pada sekitar akhir bulan
ketiga, penonjolan lengkung usus (intestional loop) ini
masuk kembali ke dalam rongga abdomen janin yang
telah membesar.
Kandung kuning telur (yolk-sac) dan tangkai kandung
kuning telur (ductus vitellinus) yang terletak dalam
rongga korion, yang juga tercakup dalam connecting




stalk, juga tertutup bersamaan dengan proses semakin bersatunya amnion dengan korion.
Setelah struktur lengkung usus, kandung kuning telur dan duktus vitellinus menghilang, tali pusat akhirnya hanya
mengandung pembuluh darah umbilikal (2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis) yang menghubungkan sirkulasi
janin dengan plasenta.
Pembuluh darah umbilikal ini diliputi oleh mukopolisakarida yang disebut Wharton’s jelly.
SELAPUT JANIN (AMNION DAN KORION)
Pada minggu-minggu pertama perkembangan, villi / jonjot
meliputi seluruh lingkaran permukaan korion.
Dengan berlanjutnya kehamilan :
1. jonjot pada kutub embrional membentuk struktur korion lebat
seperti semak-semak (chorion frondosum) sementara
2. jonjot pada kutub abembrional mengalami degenerasi,
menjadi tipis dan halus disebut chorion laeve.
Seluruh jaringan endometrium yang telah mengalami reaksi
desidua, juga mencerminkan perbedaan pada kutub embrional
dan abembrional :
1. desidua di atas korion frondosum menjadi desidua basalis
2. desidua yang meliputi embrioblas / kantong janin di atas
korion laeve menjadi desidua kapsularis.
3. desidua di sisi / bagian uterus yang abembrional menjadi desidua parietalis.
Antara membran korion dengan membran amnion terdapat rongga korion. Dengan berlanjutnya kehamilan, rongga ini
tertutup akibat persatuan membran amnion dan membran korion. Selaput janin selanjutnya disebut sebagai membran
korion-amnion (amniochorionic membrane).
Kavum uteri juga terisi oleh konsepsi sehingga tertutup oleh persatuan chorion laeve dengan desidua parietalis.
CAIRAN AMNION
Rongga yang diliputi selaput janin disebut sebagai RONGGA AMNION.
Di dalam ruangan ini terdapat cairan amnion (likuor amnii).
Asal cairan amnion : diperkirakan terutama disekresi oleh dinding selaput amnion / plasenta, kemudian setelah sistem
urinarius janin terbentuk, urine janin yang diproduksi juga dikeluarkan ke dalam rongga amnion.
Fungsi cairan amnion :
1. Proteksi : melindungi janin terhadap trauma dari luar
2. Mobilisasi : memungkinkan ruang gerak bagi janin
3. Homeostasis : menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam-basa (pH) dalam rongga amnion, untuk suasana
lingkungan yang optimal bagi janin.
4. Mekanik : menjaga keseimbangan tekanan dalam seluruh ruangan intrauterin (terutama pada persalinan).
5. Pada persalinan : membersihkan / melicinkan jalan lahir, dengan cairan yang steril, sehingga melindungi bayi dari
kemungkinan infeksi jalan lahir.
Keadaan normal cairan amnion :
1. pada usia kehamilan cukup bulan, volume 1000-1500 cc.
2. keadaan jernih agak keruh
3. steril
4. bau khas, agak manis dan amis
5. terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organik (protein terutama albumin), runtuhan
rambut lanugo, vernix caseosa dan sel-sel epitel.
6. sirkulasi sekitar 500 cc/jam




Kelainan jumlah cairan amnion
Hidramnion (polihidramnion)
air ketuban berlebihan, di atas 2000 cc. Dapat mengarahkan kecurigaan adanya kelainan kongenital susunan saraf
pusat atau sistem pencernaan, atau gangguan sirkulasi, atau hiperaktifitas sitem urinarius janin.
Oligohidramnion
air ketuban sedikit, di bawah 500 cc. Umumnya kental, keruh, berwarna kuning kehijauan.
Prognosis bagi janin buruk.
Pertumbuhan dan
Fisiologi Janin
Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof.dr. Abdul Bari Saifuddin / Prof.dr.Gulardi H. Wiknjosastro
Kuliah EMBRIOLOGI / Anatomi Kedokteran
dr.Gondo S. Gozali / dr. Santoso Gunardi
DAFTAR ISTILAH / DEFINISI
Moore, 1973 (Williams Obstetrics, 19th ed., 1993)
Zygote
The cell that results from the fertilization of the ovum by a spermatozoa.
Blastomeres
Mitotic division of the zygote gives rise to daughter cells called blastomeres
Morula
The solid ball of cells formed by 16 or so blastomere cells
Blastocyst
After the morula reaches the uterine cavity, a fluid-filled cavity is formed, converting the morula to a blastocyst
Embryo
The embryo-forming cells, which are grouped as an inner cell mass, give rise to the embryo, which usually is
designated when the bilaminar embryonic disc forms.
Embryonic period
The embryonic period extends until the end of the seventh week, at which time the major structures are present.
Fetus
After the embryonic period, the developing conceptus is referred to as the fetus
Conceptus
This term is used to refer to ALL tissue products of conception : the embryo / fetus, fetal membranes, and placenta.
Specifically, the conceptus includes all tissues that develop from the zygote, both embryonic and extraembryonic.
MASA KEHIDUPAN INTRAUTERIN MANUSIA SECARA UMUM
DIBAGI MENJADI DUA TAHAP / PERIODE
1. masa embrional
Meliputi masa pertumbuhan intrauterin sampai dengan usia kehamilan 8 minggu, di mana ovum yang dibuahi (zygote)
mengadakan pembelahan dan diferensiasi sel-sel menjadi organ-organ yang hampir lengkap sampai terbentuk struktur
yang akan berkembang menjadi bentuk manusia. Proses pembentukan organ "dari tidak ada menjadi ada" ini
(organogenesis) pada beberapa sistem organ, misalnya sistem sirkulasi, berlanjut terus sampai minggu ke-12,
sehingga beberapa sumber mengklasifikasikan pertumbuhan masa embrional sampai dengan minggu ke-12 (trimester
pertama kehamilan).
2. masa fetal
Meliputi masa pertumbuhan intrauterin antara usia kehamilan minggu ke 8-12 sampai dengan sekitar minggu ke-40
(pada kehamilan normal / aterm), di mana organisme yang telah memiliki struktur lengkap tersebut melanjutkan
pertumbuhan dan perkembangan yang pesat, sampai pada keadaan yang memungkinkan untuk hidup dan berfungsi
di dunia luar (ekstrauterin).




PERISTIWA-PERISTIWA PENTING PADA PERTUMBUHAN FISIK
Pembagian periode : Trimester pertama - kedua
- ketiga
TRIMESTER PERTAMA
Minggu pertama
Disebut sebagai masa germinal. Karakteristik
utama masa germinal ini adalah pembelahan
sel.
Sejak pembuahan / fertilisasi ovum oleh sperma, zigot yang terbentuk membelah diri sampai fase morula - blastula.
Menjelang akhir minggu pertama terjadi implantasi di endometrium kavum uteri.
Minggu kedua
Terjadi diferensiasi massa selular embrio menjadi dua
lapis (stadium bilaminer). Kedua lapisan itu ialah
lempeng epiblas (akan menjadi ektoderm) dan
hipoblas (akan menjadi endoderm).
Akhir stadium bilaminer ditandai munculnya alur
primitif / alur sederhana (primitive streak).
Minggu ketiga
Terjadi pembentukan tiga lapis / lempeng yaitu ektoderm dan
endoderm dengan penyusupan lapisan mesoderm di antaranya,
diawali dari daerah primitive streak. Embrio disebut berada
dalam stadium tiga lapis (stadium trilaminer).
Dari perkembangan primitive streak terbentuk lempeng saraf
(neural plate) dan menjadi lipatan saraf (neural fold) di bagian kranial. Struktur ini kemudian berkembang menjadi alur
saraf (neural groove) dan nantinya akan menjadi tabung saraf (neural tube).
Minggu keempat
Pada akhir minggu ke-3 / awal minggu ke-4, mulai terbentuk ruas-ruas badan (somit) sebagai karakteristik
pertumbuhan periode ini.
Sampai minggu ke-8 -12 (akhir trimester pertama)
Pertumbuhan dan diferensiasi somit terjadi begitu cepat, sampai dengan akhir minggu ke-8 terbentuk 30-35 somit,
disertai dengan perkembangan berbagai karakteristik fisik lainnya (tabel).
Beberapa sistem organ melanjutkan pembentukan awalnya sampai dengan akhir minggu ke-12 (trimester pertama).




TRIMESTER KEDUA
Minggu ke-12 sampai minggu ke-28
Karakteristik utama perkembangan
intrauterin pada trimester kedua adalah
penyempurnaan struktur organ umum dan
mulai berfungsinya berbagai sistem
organ.
Sistem sirkulasi
Janin mulai menunjukkan adanya aktifitas
denyut jantung dan aliran darah. Dengan
alat fetal ekokardiografi, denyut jantung dapat ditemukan sejak minggu ke-12. Dengan stetoskop Laennec denyut
jantung baru dapat terdengar setelah kehamilan 20 minggu.




Ada beberapa struktur anatomik yang terdapat pada masa janin kemudian tertutup / mengalami regresi sesudah lahir
sampai dewasa, yaitu : foramen ovale, duktus arteriosus Botalli, arteria dan vena umbilikalis, dan duktus venosus
Arantii.
Sel darah janin terutama mengandung hemoglobin jenis fetal (HbF), yang memiliki daya ikat oksigen jauh lebih tinggi
dibandingkan daripada hemoglobin manusia dewasa (HbA) pada suhu dan pH yang sama. Hemoglobin A sendiri baru
diproduksi pada akhir masa fetal, dan pada saat lahir, jumlahnya mencapai hanya sekitar 30% dari seluruh hemoglobin
yang terkandung dalam neonatus. Pada kehidupan ekstrauterin, berangsur-angsur produksi HbF berkurang sampai
akhirnya normal tidak terdapat lagi dalam tubuh individu.
Sistem respirasi
Janin mulai menunjukkan gerak pernapasan sejak usia sekitar 18 minggu. Perkembangan struktur alveoli paru sendiri
baru sempurna pada usia 24-26 minggu. Surfaktan mulai diproduksi sejak minggu ke-20, tetapi jumlah dan
konsistensinya sangat minimal dan baru adekuat untuk survival ekstrauterin pada akhir trimester ketiga.
Aliran keluar-masuk yang terjadi pada pernapasan janin intrauterin bukanlah aliran udara, tetapi aliran cairan amnion.
Seluruh struktur saluran napas janin sampai alveolus terendam dalam cairan amnion tersebut.
Sistem gastrointestinal
Janin mulai menunjukkan aktifitas gerakan menelan sejak usia gestasi 14 minggu. Gerakan menghisap aktif tampak
pada 26-28 minggu.
Cairan empedu mulai diproduksi sejak akhir trimester pertama, diikuti dengan seluruh enzim-enzim pencernaan
lainnya.
Mekonium, isi yang terutama pada saluran pencernaan janin, tampak mulai usia 16 minggu. Mekonium berasal dari :
1) sel-sel mukosa dinding saluran cerna yang mengalami deskuamasi dan rontok, 2) cairan / enzim yang disekresi
sepanjang saluran cerna, mulai dari saliva sampai enzim-enzim pencernaan, dan 3) cairan amnion yang "diminum"
oleh janin, yang kadang-kadang mengandung juga lanugo (rambut-rambut halus dari kulit janin yang rontok) dan selsel
dari kulit janin / membran amnion yang rontok.
Oksigenasi janin terutama tetap berasal dari sirkulasi maternal-fetal, melalui plasenta dan tali pusat. (lihat kuliah
plasenta dan tali pusat)
Sistem saraf dan neuromuskular
Ini merupakan sistem yang paling awal mulai menunjukkan aktifitasnya, yaitu sejak usia 8-12 minggu (akhir trimester
pertama), berupa kontraksi otot yang timbul jika terjadi stimulasi lokal. Sejak usia 9 minggu, janin mampu mengadakan
fleksi alat-alat gerak, dengan refleks-refleks dasar yang sangat sederhana (fleksi satu sisi diikuti juga fleksi sisi
lainnya). Terjadi juga berbagai gerakan spontan (spontaneous movement). Namun ukuran janin pada akhir trimester
pertama ini masih kecil, sehingga gerakan-gerakan janin belum dapat dirasakan oleh ibunya.
Sejak usia 13-14 minggu (awal trimester kedua), gerakan-gerakan janin baru mulai dapat dirasakan ibunya.
Terdapat HUBUNGAN antara keadaan emosional ibu dengan tingkat aktifitas janin (misalnya, pada keadaan ibu
marah atau gembira, gerak janin lebih sering dan kuat, sebaliknya waktu ibu sedih atau depresi atau ketakutan, gerak
janin lebih sedikit dan lemah). Hal ini disebabkan oleh pengaruh variasi kadar hormon adrenalin ibu yang juga
ditransfer ke janin melalui sirkulasi plasenta.
Sistem saraf sensorik khusus / indera
Mata yang terdiri dari lengkung bakal lensa (lens placode) dan bakal bola mata / mangkuk optik (optic cup) pada
awalnya menghadap ke lateral, kemudian berubah letaknya ke permukaan ventral wajah. Saraf penglihatan / nervus
optikus merupakan derivat ektoderm, memasuki bola mata dari bagian posterior.




Telinga yang berasal dari vesikel otik (otic vesicles) bergeser ke sisi lateral kepala, menempati tempatnya yang tetap.
Telinga luar memperoleh inervasi sensorik dari nervus facialis, telinga dalam (organ pendengaran dan keseimbangan)
memperoleh inervasi dari derivat ektoderm nervus vestibulokoklearis.
Hidung yang berasal dari bakal olfaktorik (olfactory placode) merupakan penebalan ektoderm permukaan di daerah
wajah, memperoleh inervasi sensorik dari nervus olfaktorius.
Lidah berasal dari lengkung faring dari endoderm, kemudian memperoleh inervasi sensorik dari cabang nervus
trigeminus dan nervus facialis, serta inervasi motorik dari nervus hipoglosus dan nervus laryngeus superior.
Sistem urinarius
Glomerulus ginjal mulai terbentuk sejak umur 8 minggu. Pada kehamilan 20 minggu jumlah glomerulus diperkirakan
mencapai 300-400 ribu.
Ginjal mulai berfungsi sejak awal trimester kedua, dan di dalam vesica urinaria dapat ditemukan urine janin, yang
keluar melalui uretra dan bercampur dengan cairan amnion. Produksi urine kira-kira 0.05-0.10 cc/menit.
Ginjal belum sepenuhnya berfungsi, baik fungsi filtrasi maupun ekskresi, karena vaskularisasi juga relatif masih sedikit.
Sistem endokrin
Kortikotropin dan tirotropin mulai diproduksi di hipofisis janin sejak usia 10 minggu, mulai berfungsi untuk merangsang
perkembangan kelenjar suprarenal dan kelenjar tiroid.
Setelah kelenjar-kelenjar tersebut berkembang, produksi dan sekresi hormon-hormonnya juga mulai berlangsung.
Hormon-hormon maternal maupun hormon-hormon plasenta juga didistribusikan dalam jumlah besar ke dalam
sirkulasi janin, dan aktifitasnya juga mempengaruhi pertumbuhan janin, lebih daripada hormon yang diproduksi janin
itu sendiri (contoh kasus : pada janin anensefalus, pertumbuhan badan tetap berlangsung dengan baik, padahal
jaringan hipofisis bayi tersebut sangat kecil dan pembentukannya sendiri terganggu).
Kelenjar-kelenjar reproduksi pria (testis) juga menghasilkan testosteron dan androstenedion, namun pada wanita
(ovarium) tidak ditemukan sekresi estrogen dan progesteron, kemungkinan karena belum terjadi pematangan teka dan
granulosa folikel lebih lanjut.
Perubahan setiap bulan
1. Bulan ketiga : wajah terbentuk makin sempurna, letak organ-organ wajah sesuai tempatnya. Alat kelamin luar
berkembang. Lengkung usus yang terdesak ke arah tali pusat kembali tercakup dalam rongga abdomen. Mulai
terdeteksi gerakan otot / refleks gerak sederhana, tetapi belum sampai menimbulkan sensasi pada ibu. Pada akhir
minggu ke-12, jenis kelamin fetus umumnya sudah dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan ultrasonografi.
2. Bulan keempat-kelima : tubuh janin memanjang dengan cepat, pertambahan berat mencapai 500 g. Tumbuh
rambut-rambut halus (lanugo), rambut kepala, alis dan bulu mata. Gerakan janin mulai dapat dirasakan oleh ibu.
3. Bulan keenam-ketujuh : berat badan bertambah banyak, sampai dengan separuh berat janin pada kehamilan aterm.
Kulit kemerahan dan keriput karena belum terbentuknya jaringan ikat subkutis. Susunan saraf pusat, kardiovaskular
dan pernapasan belum berfungsi sempurna dan diantara ketiganya belum dapat berkoordinasi baik, sehingga jika
janin lahir pada periode ini tidak akan dapat bertahan hidup.
TRIMESTER KETIGA
Minggu ke-28 sampai dengan minggu ke 38-42
Karakteristik utama perkembangan intrauterin pada trimester ketiga adalah penyempurnaan struktur organ khusus /
detail dan penyempurnaan fungsi berbagai sistem organ.
Satu karakteristik perkembangan akhir masa janin adalah
perlambatan pertumbuhan kepala relatif terhadap perumbuhan
badan.
Pada awal bulan ke-3, ukuran kepala merupakan separuh ukuran
kepala-bokong (crown-rump length / CRL), tetapi sejak awal bulan
ke-5, ukuran kepala relatif berkurang menjadi sepertiga dari CRL,
sampai pada saat lahir ukuran kepala hanya seperempat dari CRL.
Hal ini disebabkan peningkatan pertumbuhan badan dan
ekstremitas, bersama dengan penurunan pertumbuhan kepala.
Perubahan setiap bulan




1. Bulan ketujuh-kedelapan : endapan lemak subkutis meningkat, sehingga janin memperoleh bentuk membulat /
menggemuk. Produksi kelenjar lemak kulit juga menghasilkan lapisan vernix caseosa yang melapisi kulit janin. Sejak
usia 28 minggu lengkap, telah terbentuk koordinasi antara sistem saraf pusat, pernapasan dan kardiovaskular,
meskipun masih sangat minimal. Janin yang lahir pada masa ini dapat bertahan hidup, namun diperlukan tunjangan
hidup berupa perawatan intensif yang sangat baik untuk mencapai hasil optimal.
2. Bulan kesembilan : pertumbuhan kepala maksimal, lingkar kepala menjadi lingkar terbesar daripada seluruh bagian
tubuh. Pada bayi laki-laki, testis mulai turun ke tempatnya di dalam skrotum.
3. Saat lahir : terjadi mekanisme adaptasi berbagai struktur janin. Di antaranya, paru yang semula kolaps karena
belum terisi udara, sejak lahir menjadi mengembang karena terisi udara pernapasan. Berbagai struktur dalam sistem
kardiovaskular menutup. Sejak tali pusat diputuskan, sirkulasi feto-maternal melalui plasenta dan pembuluh umbilikalis
terputus, dan bayi terpisah dari sirkulasi ibunya.
Catatan dari Abud :
ini hanya RINGKASAN dari catatan kuliah yang ada, ditambah sedikit gambar2 dari kepustakaan.
Detail pertumbuhan / perkembangan intrauterin tidak dimuat di sini seluruhnya.
Untuk hal2 detail, teman2 dianjurkan untuk baca juga buku Embriologi Kedokteran Langman - lengkap tuh.
Perubahan Anatomi dan
Fisiologi Wanita Hamil
Kuliah Obstetri Ginekologi
Dr. H. Junizaf / Dr. H.M. Soepardiman
TERJADINYA KEHAMILAN
Peristiwa prinsip pada terjadinya kehamilan :
1. Pembuahan / fertilisasi : bertemunya sel telur / ovum wanita dengan sel benih / spermatozoa pria.
2. Pembelahan sel (zigot).hasil pembuahan tersebut.
3. Nidasi / implantasi zigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada keadaan normal : implantasi pada lapisan
endometrium dinding kavum uteri).
4. Pertumbuhan dan perkembangan zigot - embrio - janin menjadi bakal individu baru.
Kehamilan dipengaruhi berbagai hormon : estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, human
somatomammotropin, prolaktin dsb.
Human Chorionic Gonadotropin (hCG) adalah hormon aktif
khusus yang berperan selama awal masa kehamilan,
berfluktuasi kadarnya selama kehamilan.
Terjadi perubahan juga pada anatomi dan fisiologi organorgan
sistem reproduksi
DAN organ-organ sistem tubuh lainnya, yang dipengaruhi terutama oleh
perubahan keseimbangan hormonal tersebut.
PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM REPRODUKSI
Uterus
Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi
intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan
untuk elastisitas / kelenturan uterus.
Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :
- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)
- kehamilan 8 minggu : telur bebek




- kehamilan 12 minggu : telur angsa
- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat
- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat
- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid
Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan
lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32
minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal ->
berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu.
Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda
Hegar), warna menjadi livide / kebiruan.
Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.
Vagina / vulva
Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).
Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen.
Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi
ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.
Payudara
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik
plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta
meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan
tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat
pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan payudara
dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)
PENINGKATAN BERAT BADAN SELAMA HAMIL
Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg,
terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume
berbagai organ / cairan intrauterin.
Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan
amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan
volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan
mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di
pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.
PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM TUBUH LAINNYA
(baca juga catatan kuliah anestesiologi - lumayan lengkap tuh)
Sistem respirasi
Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial -> terjadi hiperventilasi
dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu
paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.
Sistem gastrointestinal
Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan
peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga




akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih
dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).
Sistem sirkulasi / kardiovaskular
(baca juga kuliah kelainan jantung + kuliah anestesiologi)
Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK maternal, meliputi :
- retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung
- anemia relatif
- akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun
- tekanan darah arterial menurun
- curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan
- volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%
- volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan,
kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir
kehamilan
Pada trimester pertama, terjadi :
- penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstraselular, disertai peningkatan aliran plasma
ginjal dan laju filtrasi glomerulus
- penambahan / retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh, peningkatan TBW / total body water
- akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang osmotik untuk pelepasan mediator
vasopresin dan stimulasi dahaga.
- akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan penurunan osmolalitas plasma, sehingga
terjadi edema pada 80% wanita yang hamil.
Terjadi peningkatan volume plasma sampai 25-45%, dengan jumlah eritrosit meningkat hanya sedikit (kadar
hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga
menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigenantiibodi
fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit
meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan
persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Protein
total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta
diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat.
Metabolisme
Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai
2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan
janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum
meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.
(baca juga kuliah diabetes mellitus)
Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah
secara bermakna karena :
- ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,
- produksi glukosa dari hati menurun
- produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
- aktifitas ekskresi ginjal meningkat
- efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis,
pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim
metabolisme pada umumnya.
Traktus urinarius
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih
sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran
uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.




Kulit
Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah
(kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae lividae pada perut, dsb.
Perubahan Psikis
Sikap / penerimaan ibu terhadap keadaan hamilnya, sangat mempengaruhi juga kesehatan / keadaan umum ibu serta
keadaan janin dalam kehamilannya.
Umumnya kehamilan yang diinginkan akan disambut dengan sikap gembira, diiringi dengan pola makan, perawatan
tubuh dan upaya memeriksakan diri secara teratur dengan baik. Kadang timbul gejala yang lazim disebut "ngidam",
yaitu keinginan terhadap hal-hal tertentu yang tidak seperti biasanya (misalnya jenis makanan tertentu, tapi mungkin
juga hal-hal lain)
Tetapi kehamilan yang tidak diinginkan, kemungkinan akan disambut dengan sikap yang tidak mendukung, napsu
makan menurun, tidak mau memeriksakan diri secara teratur, bahkan kadang juga ibu sampai melakukan usahausaha
untuk menggugurkan kandungannya.
DIAGNOSTIK KEHAMILAN
Berdasarkan perubahan-perubahan anatomik dan fisiologik, dapat dikumpulkan hal-hal yang mungkin bermakna pada
pemeriksaan fisis maupun penunjang, untuk menuju pada diagnosis kehamilan.
Gejala dan tanda yang dapat
mengarahkan diagnosis adanya
suatu kehamilan :
1. amenorea (sebenarnya
bermakna jika 3 bulan atau lebih)
2. pembesaran uterus (tampak
disertai pembesaran perut, atau
pada kehamilan muda diperiksa
dengan palpasi)
3. adanya kontraksi uterus pada
palpasi (Braxton-Hicks)
4. teraba/terasa gerakan janin pada
palpasi atau tampak pada imaging.
Ballotement (+). Jika (-) curiga mola
hidatidosa.
5. terdengar jantung janin (dengan
alat Laennec/ Doppler) atau visual
tampak jantung berdenyut pada
imaging (fetal ultrasound
echoscopy).
6. teraba bagian tubuh janin pada
palpasi (Leopold) atau tampak pada imaging (ultrasonografi)
7. perubahan serviks uterus (Chadwick / Hegar sign)
8. kurva suhu badan meningkat
9. tes urine B-hCG (Pack’s test / GalliMainini) positif. Hati-hati karena positif palsu dapat juga terjadi misal karena urine
kotor, alat kadaluwarsa atau cara pemeriksaan yang salah.




10. Titer B-hCG meningkat pada kehamilan sekitar 90 hari, kemudian menurun seperti awal kehamilan, bahkan dapat
sampai tidak terdeteksi.
11. perasaan mual dan muntah berulang, morning sickness.
12. perubahan payudara
13. poliuria
Pemeriksaan Obstetri dan
Asuhan Antenatal
Kuliah Obstetri Ginekologi
Dr.Handaya / Dr.Julianto Witjaksono / Dr.Bambang Karsono
ASUHAN ANTENATAL (Antenatal Care)
Definisi
Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu
hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan.
(pada beberapa kepustakaan disebut sebagai Prenatal Care)
Pelayanan antenatal
Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga profesional (dokter spesialis kebidanan, dokter umum,
bidan, pembantu bidan dan perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya, sesuai dengan standard minimal
pelayanan antenatal yang meliputi 5T yaitu timbang berat badan, ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, pemberian
imunisasi TT, ukur tinggi fundus uteri dan pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama masa kehamilan.
Tujuan
1. menjaga agar ibu sehat selama masa kehamilan, persalinan dan nifas serta mengusahakan bayi yang dilahirkan
sehat.
2. memantau kemungkinan adanya risiko-risiko kehamilan, dan merencanakan penatalaksanaan yang optimal
terhadap kehamilan risiko tinggi.
3. menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal.
Asuhan antenatal HARUS dimulai sedini mungkin.
Perencanaan
Jadwal pemeriksaan (usia kehamilan dari hari pertama haid terakhir) :
- sampai 28 minggu : 4 minggu sekali
- 28 - 36 minggu : 2 minggu sekali
- di atas 36 minggu : 1 minggu sekali
KECUALI jika ditemukan kelainan / faktor risiko yang memerlukan penatalaksanaan medik lain, pemeriksaan harus
lebih sering dan intensif.
KUNJUNGAN / PEMERIKSAAN PERTAMA ANTENATAL CARE
Tujuan
1. menentukan diagnosis ada/tidaknya kehamilan
2. menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan
3. menentukan status kesehatan ibu dan janin
4. menentukan kehamilan normal atau abnormal, serta ada/ tidaknya faktor risiko kehamilan
5. menentukan rencana pemeriksaan/penatalaksanaan selanjutnya




Anamnesis
Identitas Pasien
Identitas umum, perhatian pada usia ibu, status perkawinan dan tingkat pendidikan. Range usia reproduksi sehat dan
aman antara 20-30 tahun. Pada kehamilan usia remaja, apalagi kehamilan di luar nikah, kemungkinan ada unsur
penolakan psikologis yang tinggi. Tidak jarang pasien meminta aborsi. Usia muda juga faktor kehamilan risiko tinggi
untuk kemungkinan adanya komplikasi obstetri seperti preeklampsia, ketuban pecah dini, persalinan preterm, abortus.
Keluhan utama
Sadar/tidak akan kemungkinan hamil, apakah semata-mata ingin periksa hamil, atau ada keluhan / masalah lain yang
dirasakan.
Riwayat kehamilan sekarang / riwayat penyakit sekarang
Ada/tidaknya gejala dan tanda kehamilan.
Jika ada amenorea, kapan hari pertama haid terakhir, siklus haid biasanya berapa hari. Hal ini penting untuk
memperkirakan usia kehamilan menstrual dan memperkirakan saat persalinan menggunakan Rumus Naegele (h+7 b-
3 + x + 1mg) untuk siklus 28 + x hari.
Ditanyakan apakah sudah pernah periksa kehamilan ini sebelumnya atau belum (jika sudah, berarti ini bukan
kunjungan antenatal pertama, namun tetap penting untuk data dasar inisial pemeriksaan kita).
Apakah ada keluhan / masalah dari sistem organ lain, baik yang berhubungan dengan perubahan fisiologis kehamilan
maupun tidak.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit sistemik lain yang mungkin mempengaruhi atau diperberat oleh kehamilan (penyakit jantung, paru,
ginjal, hati, diabetes mellitus), riwayat alergi makanan / obat tertentu dan sebagainya. Ada/tidaknya riwayat operasi
umum / lainnya maupun operasi kandungan (miomektomi, sectio cesarea dan sebagainya).
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit sistemik, metabolik, cacat bawaan, dan sebagainya.
Riwayat khusus obstetri ginekologi
Adakah riwayat kehamilan / persalinan / abortus sebelumnya (dinyatakan dengan kode GxPxAx, gravida / para /
abortus), berapa jumlah anak hidup.
Ada/tidaknya masalah2 pada kehamilan / persalinan sebelumnya seperti prematuritas, cacat bawaan, kematian janin,
perdarahan dan sebagainya.
Penolong persalinan terdahulu, cara persalinan, penyembuhan luka persalinan, keadaan bayi saat baru lahir, berat
badan lahir jika masih ingat.
Riwayat menarche, siklus haid, ada/tidak nyeri haid atau gangguan haid lainnya, riwayat penyakit kandungan lainnya.
Riwayat kontrasepsi, lama pemakaian, ada masalah/tidak.
Riwayat sosial / ekonomi
Pekerjaan, kebiasaan, kehidupan sehari-hari.
Pemeriksaan Fisis
Status generalis / pemeriksaan umum
Penilaian keadaan umum, kesadaran, komunikasi/kooperasi.
Tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan), tinggi/berat badan.
Kemungkinan risiko tinggi pada ibu dengan tinggi < 145 cm, berat badan < 45 kg atau > 75 kg.
Batas hipertensi pada kehamilan yaitu 140/90 mmHg (nilai diastolik lebih bermakna untuk prediksi sirkulasi plasenta).
Kepala ada/tidaknya nyeri kepala (anaemic headache nyeri frontal, hypertensive / tension headache nyeri suboksipital
berdenyut).
Mata konjungtiva pucat / tidak, sklera ikterik / tidak.
Mulut / THT ada tanda radang / tidak, lendir, perdarahan gusi, gigi-geligi.




Paru / jantung / abdomen inspeksi palpasi perkusi auskultasi umum.
Ekstremitas diperiksa terhadap edema, pucat, sianosis, varises, simetri (kecurigaan polio, mungkin terdapat kelainan
bentuk panggul).
Jika ada luka terbuka atau fokus infeksi lain harus dimasukkan menjadi masalah dan direncanakan
penatalaksanaannya.
Status obstetricus / pemeriksaan khusus obstetrik
Abdomen
Inspeksi : membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin belum nyata).
Palpasi : tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan palpasi bimanual dalam, dapat
diperkirakan ukuran uterus - pada kehamilan lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter,
jarak antara fundus uteri dengan tepi atas
simfisis os pubis).
Pemeriksaan palpasi Leopold dilakukan dengan
sistematika :
Leopold I
Menentukan tinggi fundus dan meraba bagian
janin yang di fundus dengan kedua telapak
tangan.
Leopold II
Kedua telapak tangan menekan uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kepala pasien, mencari sisi bagian besar (biasanya
punggung) janin, atau mungkin bagian keras bulat (kepala) janin.
Leopold III
Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak di bawah (di
atas simfisis) sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasi.
Leopold IV
Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kaki pasien, untuk konfirmasi bagian
terbawah janin dan menentukan apakah bagian tersebut sudah masuk / melewati pintu atas panggul (biasanya
dinyatakan dengan satuan x/5)
Jika memungkinkan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran berat janin (meskipun kemungkinan kesalahan juga
masih cukup besar). Pada kehamilan aterm, perkiraan berat janin dapat menggunakan rumus cara Johnson-Tossec
yaitu : tinggi fundus (cm) - (12/13/14)) x 155 gram.
Auskultasi : dengan stetoskop kayu Laennec atau alat Doppler yang ditempelkan di daerah punggung janin, dihitung
frekuensi pada 5 detik pertama, ketiga dan kelima, kemudian dijumlah dan dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi
satu menit. Sebenarnya pemeriksaan auskultasi yang ideal adalah denyut jantung janin dihitung seluruhnya selama
satu menit.
Batas frekuensi denyut jantung janin normal adalah 120-160 denyut per menit. Takikardi menunjukkan adanya reaksi
kompensasi terhadap beban / stress pada janin (fetal stress), sementara bradikardi menunjukkan kegagalan
kompensasi beban / stress pada janin (fetal distress/gawat janin).
Genitalia eksterna
Inspeksi luar : keadaan vulva / uretra, ada tidaknya
tanda radang, luka / perdarahan, discharge, kelainan
lainnya. Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa
untuk inspeksi lebih jelas.
Inspeksi dalam menggunakan spekulum (in speculo) :
Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa, alat
spekulum Cusco (cocorbebek) dimasukkan ke vagina
dengan bilah vertikal kemudian di dalam liang vagina diputar 90o sehingga horisontal, lalu dibuka. Deskripsi keadaan
porsio serviks (permukaan, warna), keadaan ostium, ada/tidaknya darah/cairan/ discharge di forniks, dilihat keadaan
dinding dalam vagina, ada/tidak tumor, tanda radang atau kelainan lainnya. Spekulum ditutup horisontal, diputar
vertikal dan dikeluarkan dari vagina.




Genitalia interna
Palpasi : colok vaginal (vaginal touché) dengan dua jari sebelah tangan dan BIMANUAL dengan tangan lain menekan
fundus dari luar abdomen. Ditentukan konsistensi, tebal, arah dan ada/tidaknya pembukaan serviks. Diperiksa
ada/tidak kelainan uterus dan adneksa yang dapat ditemukan. Ditentukan bagian terbawah (presentasi) janin.
JANGAN LUPA, SELALU PALPASI BIMANUAL
PADA PEMERIKSAAN VAGINAL !!!!
Pada pemeriksaan di atas 34-36 minggu
dilakukan perhitungan pelvimetri klinik untuk
memperkirakan ada/tidaknya disproporsi
fetopelvik/sefalopelvik.
Kontraindikasi relatif colok vaginal adalah :
1. perdarahan per vaginam pada kehamilan
trimester ketiga, karena kemungkinan adanya
plasenta previa, dapat menjadi pencetus
perdarahan yang lebih berat (hanya boleh
dilakukan di meja operasi, dilakukan dengan cara perabaan fornices dengan sangat hati-hati)
2. ketuban pecah dini - dapat menjadi predisposisi penjalaran infeksi (korioamnionitis).
Pemeriksaan dalam (vaginal touché) seringkali tidak dilakukan pada kunjungan antenatal pertama, kecuali ada
indikasi.
Umumnya pemeriksaan dalam yang sungguh bermakna untuk kepentingan obstetrik (persalinan) adalah pemeriksaan
pada usia kehamilan di atas 34-36 minggu, untuk memperkirakan ukuran, letak, presentasi janin, penilaian serviks
uteri dan keadaan jalan lahir, serta pelvimetri klinik untuk penilaian kemungkinan persalinan normal pervaginam.
Alasan lainnya, pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, elastisitas jaringan lunak sekitar jalan lahir masih minimal,
akan sulit dan sakit untuk eksplorasi.
Pemeriksaan rektal (rektal touché) : dilakukan atas indikasi.
PEMERIKSAAN LANJUTAN
Jadwal kunjungan
Idealnya seperti di atas (sampai 28 minggu 1 kali setiap bulan, 29-36 minggu setiap 2 minggu sekali dan di atas 36
minggu setiap minggu sekali).
Pada kunjungan pemeriksaan lanjutan, diperiksa :
1. Keluhan ibu, tekanan darah, berat badan, dan tinggi fundus uteri.
2. Terhadap janin diperiksa perkiraan besar / berat janin, presentasi dan letak janin, denyut jantung janin, aktifitas
janin, perkiraan volume cairan amnion dan letak plasenta (jika memungkinkan dengan USG).
Laboratorium
Jika terdapat kelainan, ditatalaksana dan diperiksa ulang terus sampai mencapai normal. Jika sejak awal laboratorium
rutin dalam batas normal, diulang kembali pada kehamilan 32-34 minggu.
Periksa juga infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Hepatitis / HIV).
Periksa gula darah pada kunjungan pertama, bila normal, periksa ulang pada kunjungan minggu ke 26-28, untuk
deteksi dini diabetes mellitus gestasional.
Lain-lain
Pelvimetri radiologik (akhir trimester 3), jika diperlukan, untuk perhitungan jalan lahir. Pada trimester 3 akhir,
pembentukan dan pematangan organ janin sudah hampir selesai, sehingga kemungkinan mutasi / karsinogen jauh
lebih kecil dibandingkan pada trimester pertama / kedua. Tetap harus digunakan dosis radiasi sekecil-kecilnya.
Ultrasonografi (USG) tidak berbahaya karena menggunakan gelombang suara. Frekuensi yang digunakan dari 3.5,
5.0, 6.5 atau 7.5 MHz. Makin tinggi frekuensi, resolusi yang dihasilkan makin baik tetapi penetrasi tidak dapat dalam,
karena itu harus disesuaikan dengan kebutuhan.




NASEHAT UNTUK PERAWATAN UMUM / SEHARI-HARI
Aktifitas fisik
Dapat seperti biasa (tingkat aktifitas ringan sampai sedang), istirahat minimal 15 menit tiap 2 jam. Jika duduk/berbaring
dianjurkan kaki agak ditinggikan. Jika tingkat aktifitas berat, dianjurkan untuk dikurangi. Istirahat harus cukup.
Olahraga dapat ringan sampai sedang, dipertahankan jangan sampai denyut nadi melebihi 140 kali per menit.
Jika ada gangguan / keluhan yang mencurigakan dapat membahayakan (misalnya, perdarahan per vaginam), aktifitas
fisik harus dihentikan.
Pekerjaan
Hindari pekerjaan yang membahayakan atau terlalu berat atau berhubungan dengan radiasi / bahan kimia, terutama
pada usia kehamilan muda.
Imunisasi
Terutama tetanus toksoid. Imunisasi lain sesuai indikasi.
Bepergian dengan pesawat udara
Tidak perlu kuatir bepergian dengan menumpang pesawat udara biasa, karena tidak membahayakan kehamilan.
Tekanan udara di dalam kabin kapal penumpang telah diatur sesuai atmosfer biasa.
Mandi dan cara berpakaian
Mandi cukup seperti biasa.
Pemakaian sabun khusus / antiseptik vagina tidak dianjurkan karena justru dapat mengganggu flora normal vagina.
Selain itu aplikasi sabun vaginal dengan alat semprot dapat menyebabkan emboli udara atau emboli cairan yang dapat
berbahaya.
Berpakaian sebaiknya yang memungkinkan pergerakan, pernapasan dan perspirasi yang leluasa.
Sanggama / coitus
Dapat seperti biasa, kecuali jika terjadi perdarahan atau keluar cairan dari kemaluan, harus dihentikan (abstinentia).
Jika ada riwayat abortus sebelumnya, coitus ditunda sampai usia kehamilan di atas 16 minggu, di mana diharapkan
plasenta sudah terbentuk, dengan implantasi dan fungsi yang baik. Beberapa kepustakaan menganjurkan agar coitus
mulai dihentikan pada 3-4 minggu terakhir menjelang perkiraan tanggal persalinan. Hindari trauma berlebihan pada
daerah serviks / uterus.
Pada beberapa keadaan seperti kontraksi / tanda-tanda persalinan awal, keluar cairan pervaginam, keputihan,
ketuban pecah, perdarahan pervaginam, abortus iminens atau abortus habitualis, kehamilan kembar, penyakit menular
seksual, sebaiknya coitus jangan dilakukan.
Perawatan mammae dan abdomen
Jika terjadi papila retraksi, dibiasakan papillla ditarik manual dengan pelan. Striae / hiperpigmentasi dapat terjadi, tidak
perlu dikuatirkan berlebihan.
Hewan piaraan
Hewan piaraan dapat menjadi carrier infeksi (misalnya, bulu kucing / burung, dapat mengandung parasit toxoplasma).
Dianjurkan menghindari kontak.
Merokok / minuman keras / obat-obatan
Harus dihentikan sekurang-kurangnya selama kehamilan dan sampai persalinan, nifas dan menyusui selesai. Obatobat
depresan adiktif (narkotik dsb.) mendepresi sirkulasi janin dan menekan perkembangan susunan saraf pusat
pada janin.
Gizi / nutrisi
Makanan sehari-hari dianjurkan yang memenuhi standar kecukupan gizi untuk ibu hamil (detail cari/baca sendiri ya).
Untuk pencegahan anemia defisiensi, diberi tambahan vitamin dan tablet Fe.
Baca juga Modul SAFE MOTHERHOOD tentang Asuhan Antenatal




Pemantauan Janin
(Fetal Monitoring) Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. Handaya / dr. Bambang Karsono / Prof.dr. Gulardi H. Wiknjosastro
KESEJAHTERAAN JANIN
Artinya : janin dalam keadaan hidup, sehat, tidak sakit, selamat, terbebas dari ancaman.
Janin mungkin saja berada dalam keadaan hidup sehat dan tidak sakit, TETAPI berada dalam keadaan yang
mengancam atau membahayakan, misalnya : pada ibu yang mengalami penyakit / kelainan tertentu seperti preeklampsia.
PEMANTAUAN JANIN (Fetal Monitoring)
Mengawasi, menyelidiki, menentukan, apakah janin berada dalam keadaan sakit atau tidak, serta apakah ada
keadaan yang mungkin mempengaruhinya.
Tujuan pemantauan janin
Untuk deteksi dini ada/tidaknya faktor-faktor risiko kematian perinatal tersebut (hipoksia/asfiksia, gangguan
pertumbuhan, cacat bawaan, infeksi).
CARA-CARA PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN
Perkiraan pertumbuhan janin dari tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan
Syarat pemeriksaan tinggi fundus : vesika urinaria dan rektum idealnya dalam keadaan kosong (jika tidak, pengaruh
bisa sampai + 3 cm). Diukur dengan pasien keadaan telentang, pada keadaan uterus tidak kontraksi, dari tepi atas
simfisis sampai fundus.
Untuk memperkirakan ada tidaknya gangguan pertumbuhan (apakah pertumbuhan janin termasuk kecil atau sesuai
atau besar terhadap usia kehamilannya).
Contoh : ibu dengan diabetes mellitus atau obesitas, risiko janin besar.
Jika ada gangguan pertumbuhan kecil, pikirkan kemungkinan hipoksia kronis sehingga oksigenasi janin terganggu.
Jika tinggi fundus lebih daripada kalibrasi usia kehamilan, pikirkan kemungkinan diagnosis banding : kehamilan
multipel, tumor, hidrosefalus, bayi besar, hidramnion.
Jika tinggi fundus kurang daripada kalibrasi usia kehamilan, pikirkan kemungkinan diagnosis banding :
oligohidramnion, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah dan sebagainya.
Perkiraan berat janin dengan rumus Johnson Tossec.
Auskultasi denyut jantung janin
Dengan alat Laennec atau Doppler, atau dengan CTG/cardiotokografi
(electronic fetal heart monitoring).
Ideal perhitungan frekuensi jantung dilakukan 1 menit penuh.
Jika ada alat CTG, bisa direkam untuk 10 menit. Normal frekuensi
denyut 120-160 kali per menit, meningkat pada saat kontraksi.
Batasan waktu untuk menilai bradikardi : frekuensi denyut jantung di
bawah normal selama lebih dari 2 menit.
Batasan waktu untuk menilai akselerasi : peningkatan frekuensi denyut
jantung di atas 15 denyut per menit selama kurang dari 2 menit.
Batasan waktu untuk menilai takikardi : frekuensi denyut jantung di atas normal selama lebih dari 2 menit.
Pemeriksaan normal / baik : waktu relaksasi frekuensi jantung normal, waktu kontraksi terjadi takikardia
Tanda hipoksia akut : waktu relaksasi dan kontraksi bradikardia




Tanda hipoksia kronik : waktu relaksasi normal, waktu kontraksi bradikardia
Jika ada infeksi intra partum : fetal takikardi.
Jika ada gawat janin : fetal bradikardi
Ultrasonografi (USG)
Ideal untuk pemeriksaan pada trimester pertama sampai ketiga. Jika memungkinkan, ibu
hamil sangat dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan USG.
USG dapat menilai :
1. kantong gestasi : jumlah, ukuran, lokasi, bentuk, keadaan
2. janin : hidup / mati, jumlah, presentasi, perkiraan usia gestasi melalui biometri janin
(gambar), pertumbuhan, kelainan bawaan, dan sebagainya.
Gambar : Perkiraan usia gestasi melalui pemeriksaan biometri janin.
Pada trimester pertama, parameter yang dipakai adalah jarak puncak kepala sampai
bokong (CRL - crown-rump length). Pada trimester kedua dan ketiga, parameter yang
dipakai di antaranya adalah diameter biparietal kepala (BPD - biparietal diameter), lingkar
perut (AC - abdominal circumference - tidak ada dalam gambar) dan panjang tulang
femur (FL - femur length).
3. tali pusat : jumlah pembuluh darah, sirkulasi (dengan Doppler dapat menilai FDJP/
Fungsi Dinamik Janin Plasenta - SDAU/ Sirkulasi Darah Arteri Umbilikalis - gambar)
4. membran / cairan amnion : keadaan, jumlah
5. plasenta : lokasi, jumlah, ukuran, maturasi, insersi
6. keadaan patologik : kehamilan ektopik, mola hidatidosa, tumor, inkompetensia serviks,
dan sebagainya. dapat juga untuk membantu tindakan khusus : amniocentesis, fetoskopi,
transfusi intrauterin, biopsi villi korialis
Pemantauan aktifitas / gerakan janin
Dapat secara subjektif (ditanyakan kepada ibu), atau objektif (palpasi atau dengan USG).
Janin normal, tidak ada hipoksia, akan aktif bergerak.
Normal gerakan janin dirasakan oleh ibu sebanyak lebih dari 10 kali per hari (pada usia di atas 32 minggu).
Dalam kehidupan janin intrauterin, sebagian besar oksigen hanya dibutuhkan oleh otak dan jantung (refleks
redistribusi).
Jika janin tidak bergerak, pikirkan kemungkinan diagnosis banding : "tidur", atau hipoksia.
Pengamatan mekoneum dan cairan ketuban
Caranya dengan amniocentesis atau amnioskopi.
Pada keadaan normal otot sfingter ani janin berkontraksi, mekoneum tidak keluar, tidak bercampur dengan cairan
ketuban sehingga cairan ketuban tetap jernih.
Pada hipoksia akut, terjadi hiperperistaltik otot-otot tubuh janin, tetapi terjadi juga relaksasi sfingter ani sehingga
mekoneum akan keluar dan bercampur dengan cairan ketuban, menyebabkan warna kehijauan.
Pada infeksi, terjadi juga koloni kuman dalam selaput dan cairan ketuban (korioamnionitis), menyebabkan juga warna
keruh atau kehijauan.
Pemeriksaan rasio lecithin/sphyngomyelin (L/S ratio) pada cairan ketuban dapat untuk menilai prediksi pematangan
paru janin (pembentukan surfaktan).
Pengamatan hormon yang diproduksi oleh plasenta
Estriol dan Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon plasenta spesifik yang dapat diperiksa kadarnya pada
darah ibu, untuk menilai fungsi plasenta.
Jika abnormal, berarti terjadi gangguan fungsi plasenta dan berakibat risiko pertumbuhan janin terhambat sampai
kematian janin.
Namun pemeriksaan ini makan waktu lama, bisa terlambat bertindak kalau menunggu hasilnya.
Pemeriksaan darah dan analisis gas darah janin
Pengambilan sampel darah bisa dari tali pusat (umbilical cord blood sampling), atau dari kulit kepala janin (fetal scalp
blood sampling).




Pada janin dengan hipoksia, terjadi asidosis.
Kardiotokografi (CTG)
Menggunakan dua elektrode yang dipasang pada
fundus (untuk menilai aktifitas uterus) dan pada lokasi
punctum maximum denyut jantung janin pada perut ibu.
Dapat menilai aktifitas jantung janin pada saat his /
kontraksi maupun pada saat di luar his / kontraksi.
Menilai juga hubungan antara denyut jantung dan
tekanan intrauterin.
Janin normal : pada saat kontraksi : jika frekuensi denyut
jantung tetap normal atau meningkat dalam batas
normal, berarti cadangan oksigen janin baik (tidak ada
hipoksia).
Pada janin hipoksia : tidak ada akselerasi, pada saat
kontraksi justru terjadi deselerasi / perlambatan, setelah
kontraksi kemudian mulai menghilang (tanda insufisiensi
plasenta).
Jika ada deselerasi dini : dalam batas normal, observasi. Kemungkinan akibat turunnya kepala, atau refleks vasovagal.
Jika ada deselerasi lambat : indikasi untuk terminasi segera.
Jika ada deselerasi variabel (seperti deselerasi dini tetapi ekstrim), hal ini merupakan tanda keadaan patologis
misalnya akibat kompresi pada tali pusat (oligohidramnion, lilitan tali pusat, dan sebagainya). Juga indikasi untuk
terminasi segera.
Batasan waktu untuk menilai deselerasi : tidak ada.
Seharusnya penilaian ideal sampai waktu 20 menit, tapi dalam praktek, kalau menunggu lebih lama pada keadaan
hipoksia atau gawat janin akan makin memperburuk prognosis.
Kalau grafik denyut datar terus : keadaan janin non-reaktif.
Uji dengan bel ("klakson"…ngooook), normal frekuensi denyut jantung akan meningkat.
CTG bisa digunakan untuk menilai fungsi kompensasi jantung janin terhadap stress fisiologik, dengan cara : Non
Stress Test (NST), Oxytocyn Challenge Test (OCT), dan sebagainya.
(detail, lain2, silakan cari/baca sendiri)
Konseling Genetika dan
Diagnosis Prenatal
(dibawakan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (PIT-POGI) XI, Semarang, 1999)
dr. Johannes C. Mose
Bagian Obstetri Ginekologi - Universitas Padjajaran - Bandung
MASALAH / TANTANGAN
Angka kejadian cacat / kelainan bawaan per jumlah kelahiran hidup :
2 - 3% : cacat bawaan berat
14-15% : cacat bawaan ringan
Cacat bawaan berperan sampai 20% terhadap angka kematian perinatal.
Kelainan kromosom terdapat pada sekitar 7.5% konsepsi, sebagian besar (95%)
berakhir dengan abortus spontan pada trimester pertama.
PERKEMBANGAN
Sejak tahun 1960an, perkembangan ilmu genetika untuk diagnosis misalnya :
amniocentesis - identifikasi Barr body, kelainan2 kromosom, sindroma Down, dan




sebagainya.
Sampai saat ini, 1990an, misalnya :
diagnosis pre-implantasi, IVF - memungkinkan seleksi kualitas hasil konsepsi yang optimal.
(masalah : etik ?)
USAHA PENCEGAHAN
Primer
Dengan adult screening, konseling pra nikah. Tindakan pencegahan / terapi dengan KB, adopsi, sampai inseminasi
donor.
Sekunder
Dengan skrining genetika, konseling genetika dan diagnosis prenatal. Tindakan pencegahan / terapi dengan terminasi
/ pengakhiran kehamilan yang memiliki prognosis buruk, atau dengan terapi janin in utero (masalah : etik ?)
KEGIATAN KONSELING GENETIKA
Waktu
1. prakonsepsi : sebelum menikah, sebelum hamil
2. prenatal : sebelum kelahiran
3. postpartum : setelah persalinan
Metode
1. anamnesis lengkap riwayat keluarga, riwayat penyakit, riwayat obstetri / ginekologi
2. anamnesis faktor-faktor risiko
3. penjelasan cara-cara diagnosis prenatal
4. jika ditemukan kelainan : penjelasan upaya pengobatan atau alternatif penyelesaian masalah, upaya-upaya suportif
(KB, adopsi, IVF) (masalah : etik ?)
SKRINING PRENATAL
Berdasarkan : karakteristik demografi / data epidemiologi, status carrier, family screening.
Kelainan yang dapat discreening prenatal, sampai saat ini :
1. berbagai kelainan morfologi (dengan ultrasonografi)
2. kelainan khusus sistem saraf pusat (misalnya, defek tabung neural / NTD)
3. penyakit Tay-Sachs
4. sindroma Down
5. thalassemia (dikembangkan intensif di lembaga Eijkman, FKUI, Jakarta)
6. dan sebagainya.
INDIKASI SKRINING / DIAGNOSIS PRENATAL
1. usia ibu di atas 35 tahun.
2. adanya parental cosanguinity.
3. kelompok etnis dengan prevalensi tinggi terhadap kelainan tertentu.
4. adanya riwayat keluarga yang mencurigakan.
5. adanya riwayat obstetrik yang mencurigakan.
6. adanya riwayat penyakit lain yang mencurigakan.
7. adanya riwayat pemakaian obat-obatan / paparan radiasi / kimia yang mencurigakan.




METODE SKRINING / DIAGNOSIS PRENATAL
1. pemeriksaan darah / serum / urine ibu
2. inspeksi janin : USG, fetoskopi, amnioskopi, dan sebagainya
3. pemeriksaan sel / jaringan janin : amniocentesis, korion biopsi (chorionic
villus sampling / CVS), analisis darah tali pusat (fetal blood sampling / FBS),
biopsi kulit janin
4. pada IVF dimungkinkan untuk pemeriksaan genetik pre-implantasi (preimplantation
genetic diagnosis)
5. analisis : kromosom, DNA, biokimia, imunologi
Jika ditemukan kelainan yang mungkin memberi prognosis buruk bagi
kehamilan, bagi bagi janin maupun bagi ibu, maka pertimbangan etik / moral
terhadap berbagai alternatif tindakan penatalaksanaan yang akan dilakukan
masih menjadi masalah (apakah kehamilan akan dihentikan, atau dilanjutkan, atau janin diterapi sejak masih dalam
kandungan, dsb).
Anatomi Rongga Panggul
Kuliah PELVIS Anatomi Kedokteran
dr. Surja Widjaja
(yang dimuat dalam cakul ini terutama hanya bagian kuliah tentang bagian tulang rongga panggul wanita, yang
sekiranya berhubungan dengan ilmu obstetri)
PELVIS (Panggul)
Panggul dibentuk oleh 4 (empat) buah tulang
:
1. os coxae kiri dan kanan, membentuk
dinding lateral dan anterior rongga panggul.
2. os coccygis dan os sacrum, bagian dari
columna vertebralis, membentuk dinding
posterior rongga panggul.
Os coxae sendiri masing-masing sebenarnya
terdiri dari 3 tulang kecil yang bersatu, yaitu
os ilium, os ischium dan os pubis.
RONGGA PANGGUL
Rongga panggul dibagi atas dan bawah oleh
bidang apertura pelvis superior (dalam obstetri sering disebut sebagai pintu atas panggul, PAP).
Apertura pelvis superior dibentuk oleh :
- promontorium os sacrum di bagian posterior
- linea iliopectinea (linea terminalis dan pecten ossis pubis) di
bagian lateral
- symphisis os pubis di bagian anterior
Inklinasi panggul
adalah sudut yang terbentuk antara bidang yang melalui apertura pelvis superior dengan bidang horisontal (pada
keadaan normal sebesar 60o).




Bagian di atas / kranial terhadap apertura pelvis superior disebut sebagai pelvis spurium (pelvis major), merupakan
bagian bawah / kaudal daripada rongga abdomen.
Makna obstetriknya adalah untuk menahan alat-alat dalam rongga perut dan menahan uterus yang berisi fetus yang
terus bertambah besar secara bermakna mulai usia kehamilan bulan ketiga.
Bagian di bawah / kaudal terhadap apertura pelvis superior disebut sebagai pelvis verum (pelvis minor), merupakan
rongga panggul yang sangat menentukan kapasitas untuk jalan lahir bayi pada waktu persalinan (verum=sebenarnya,
disebut juga true pelvis).
Dinding-dinding rongga panggul
1. dinding anterior : pendek, dibentuk oleh corpus, rami dan symphisis ossium pubis
2. dinding posterior : dibentuk oleh permukaan ventral os sacrum dan os coccygis serta muskulus pyriformis yang
membentang pada permukaan ventral os sacrum dan diliputi oleh fascie pelvis.
3. dinding lateral : dibentuk oleh bagian os coxae di bawah apertura pelvis superior, membrana obturatoria,
ligamentum sacrotuberosum, ligamentum sacrospinosum, dan muskulus obturator internus dengan fascia obturatoria.
4. dinding inferior / dasar panggul : dibentuk oleh diaphragma pelvis (mm.levator ani, mm coccygei, fascia
diaphragmatis pelvis, trigonum urogenitale) yang berfungsi menahan alat-alat rongga panggul. Diaphragma pelvis
membagi lagi rongga panggul bagian bawah menjadi bagian rongga panggul utama (bagian atas diaphragma pelvis)
dan bagian perineum (bagian bawah diaphragma pelvis).
PELVIS VERUM
Mempunyai pintu masuk yaitu apertura pelvis superior, dan pintu keluar apertura pelvis inferior (dalam obstetri
disebut sebagai pintu bawah panggul, PBP).
Apertura pelvis inferior merupakan dua segitiga yang bersekutu pada alasnya (pada garis yang menghubungkan
kedua tuber ischiadica), dibentuk oleh :
1. segitiga bagian dorsal, trigonum anale, dibentuk oleh kedua ligamentum sacrotuberosum dan puncaknya terletak
pada os coccygis.
2. segitiga bagian ventral, trigonum urogenitale, dibentuk oleh ramus inferior os pubis dan ramus inferior os ischium kiri
dan kanan, dan puncaknya terletak pada symphisis os pubis.
Cavum pelvis (rongga panggul) yang mempunyai kepentingan obstetrik pada proses persalinan adalah rongga
yang terletak antara pintu masuk dan pintu keluar panggul tersebut, berupa saluran pendek yang melengkung
dengan bagian cekung menghadap ke depan.
KLASIFIKASI PANGGUL CALDWELL-MOLOY
Ada 4 tipe panggul dasar / karakteristik, menurut
klasifikasi Caldwell-Moloy :
1. tipe gynaecoid : bentuk pintu atas panggul seperti
ellips melintang kiri-kanan, hampir mirip lingkaran.
Diameter transversal terbesar terletak di tengah. Dinding
samping panggul lurus. Merupakan jenis panggul tipikal
wanita (female type).
2. tipe anthropoid : bentuk pintu atas panggul seperti
ellips membujur anteroposterior. Diameter transversal
terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping
panggul juga lurus. Merupakan jenis panggul tipikal
golongan kera (ape type).
3. tipe android : bentuk pintu atas panggul seperti
segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut
yang makin sempit ke arah bawah. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type).
4. tipe platypelloid : bentuk pintu atas panggul seperti "kacang" atau "ginjal". Diameter transversal terbesar juga
terletak di tengah. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin lebar ke arah bawah.




Pada banyak kasus, bentuk panggul merupakan tipe campuran.
PERBEDAAN BENTUK PANGGUL WANITA DAN PRIA
1. Pada wanita, dinding pelvis spurium dangkal, SIAS menghadap ke ventral. Pada pria, dinding pelvis spurium tajam /
curam, SIAS menghadap ke medial.
2. Pada wanita, apertura pelvis superior berbentuk oval. Pada pria, apertura pelvis superior berbentuk heart-shaped,
lengkung, dengan promontorium os sacrum menonjol ke anterior.
3. Pada wanita, pelvis verum merupakan segmen pendek suatu kerucut panjang. Pada pria, pelvis verum merupakan
segmen panjang suatu kerucut pendek.
4. Pada wanita, ukuran-ukuran diameter rongga panggul lebih besar (perbedaan sampai sebesar 0.5-1.5 cm)
dibandingkan ukuran-ukuran diameter rongga panggul pria.
5. Pada wanita, apertura pelvis inferior berbentuk bundar, diameter lebih besar. Pada pria, apertura pelvis inferior
berbentuk lonjong dan kecil.
6. Pada wanita, angulus subpubicus adalah sudut lebar / besar. Pada pria, angulus subpubicus merupakan sudut
tajam / kecil.
BEBERAPA UKURAN PANGGUL WANITA YANG MEMILIKI MAKNA / KEPENTINGAN
OBSTETRIK
Diameter anteroposterior pintu atas panggul (conjugata interna, conjugata vera)
Jarak antara promontorium os sacrum sampai tepi atas symphisis os pubis. Tidak
dapat diukur secara klinik pada pemeriksaan fisis.
Secara klinik dapat diukur conjugata diagonalis, jarak antara promontorium os
sacrum dengan tepi bawah symphisis os pubis, melalui pemeriksaan pelvimetri per
vaginam.
Diameter obliqua pintu atas panggul
Jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya
(oblik/menyilang).
Diameter transversa pintu atas panggul
Diameter terpanjang kiri-kanan dari pintu atas panggul. Bukan sungguh "diameter" karena tidak melalui titik pusat pintu
atas panggul.
Diameter / distantia interspinarum pada rongga panggul
Jarak antara kedua ujung spina ischiadica kiri dan kanan.
Diameter anteroposterior pintu bawah panggul
Jarak antara ujung os coccygis sampai pinggir bawah symphisis os pubis.
Diameter transversa pintu bawah panggul
Jarak antara bagian dalam dari kedua tuberositas os ischii.
Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul
Jarak antara bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os
sacrum.
BIDANG HODGE
Bidang-bidang sepanjang sumbu panggul yang sejajar dengan pintu
atas panggul, untuk patokan/ukuran kemajuan persalinan (penilaian
penurunan presentasi janin).
Bidang Hodge I




adalah bidang pintu atas panggul, dengan batas tepi atas simfisis.
Bidang Hodge II
adalah bidang sejajar H-I setinggi tepi bawah simfisis
Bidang Hodge III
adalah bidang sejajar H-I setinggi spina ischiadica
Bidang Hodge IV
adalah bidang sejajar H-I setinggi ujung bawah os coccygis
PERKIRAAN UKURAN RATA-RATA PANGGUL WANITA NORMAL
Pintu atas panggul (pelvic inlet)
Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) +
12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.
Pintu tengah panggul (mid pelvis)
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior
posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter
minimal 20.0 cm.
Pintu bawah panggul (pelvic outlet)
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia
intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.
Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses
persalinan pervaginam spontan.
Kepentingan ukuran dan keadaan panggul wanita dalam proses persalinan : berhubungan dengan penilaian IMBANG
FETO-PELVIK dan kemajuan proses persalinan.
(imbang feto-pelvik - ada pembahasannya sendiri, pada topik Hubungan antara Fetus dan Jalan Lahir)
CATATAN : Letak / hubungan anatomik antara organ2 reproduksi (uterus, adneksa, dsb) dengan organ2 sekitarnya di
dalam rongga panggul (rektum, vesika urinaria, uretra, ureter, peritoneum dsb), vaskularisasi dan persarafannya,
silakan baca sendiri.
Hubungan antara Fetus dengan Jalan
Lahir
Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. H. M. Soepardiman / dr. Lastiko Brahmantiyo / dr. T. Tadjuluddin
PRINSIP !!
Menghadapi wanita yang dalam proses persalinan (in partu) :
HARUS mengetahui letak dan posisi janin di dalam kandungan.
Hal ini penting untuk menentukan apakah persalinan dapat berlangsung normal / spontan, atau diperlukan tindakan
lain untuk membantu menyelesaikan proses persalinan.




SIKAP / HABITUS
Hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain.
Biasanya fetus berada dalam sikap fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum uteri (ruangan fundus lebih luas
dari serviks).
Fleksi yang terjadi pada keadaan normal adalah fleksi maksimal kepala, punggung membungkuk, kedua tangan
bersilang di depan dada dan kedua tungkai bersilang di depan perut.
Tali pusat terletak di antara kedua lengan dan tungkai.
(Gambar : Berbagai kemungkinan sikap janin intrauterin)
Sebelum kehamilan trimester ketiga (kurang dari 32 minggu), volume cairan amnion relatif lebih besar daripada
volume fetus, sehingga fetus "bebas berenang-renang" dalam cairan amnion.
Sesudah memasuki trimester ketiga (32 minggu atau lebih), volume cairan amnion relatif lebih kecil daripada volume
fetus, sehingga fetus mulai "terakomodasi" dalam kavum uteri. Dalam kehamilan normal, akomodasi ini menyebabkan
letak kepala fetus lebih rendah dari badan, dengan kepala terletak di segmen bawah uterus.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi sikap janin, yaitu jika terdapat kelainan anatomis fetus maupun kelainan
anatomis jalan lahir.
LETAK / SITUS
Hubungan antara sumbu fetus dengan sumbu
jalan lahir.
Letak memanjang
Sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir.
Letak melintang
Sumbu fetus tegak lurus sumbu jalan lahir.
Letak oblik
Sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan
sumbu jalan lahir.
Prognosis keberhasilan persalinan spontan pervaginam terbesar adalah pada janin letak memanjang, dan nilai
prognosis akan berbanding terbalik dengan sudut antara sumbu fetus dengan jalan lahir (letak lintang memiliki nilai
prognosis persalinan spontan pervaginam yang terkecil).
PRESENTASI
Bagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir.
Letak lintang atau oblik : dapat presentasi bahu atau punggung.
Letak memanjang : dapat presentasi kepala, atau sungsang / presentasi bokong.
Presentasi kepala : kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahi atau muka, tergantung kepada
sikap kepala terhadap badan janin.
Pada persalinan normal, janin letak memanjang dengan presentasi belakang kepala.
Presentasi bokong (gambar)
Terdapat beberapa kemungkinan :
1. Presentasi bokong sempurna (complete
breech). Fetus berada dalam posisi duduk
dalam jalan lahir tetapi bokong masih
merupakan presenting part. Seluruh anggota
gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut




fleksi).
2. Presentasi bokong murni (frank breech). Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai
dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).
3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan
bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.
POSISI
Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu,
mulut, sakrum, punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan,
belakang, atau lintang, terhadap jalan lahir.
Ubun-ubun kecil (belakang kepala) bentuk segitiga. Ubun-ubun
besar (depan kepala/dahi) bentuk segiempat/wajik.
CONTOH : DESKRIPSI HUBUNGAN FETUS -
JALAN LAHIR
Janin letak memanjang, presentasi belakang kepala, posisi
ubun-ubun kecil kiri depan (pada persalinan normal)
Janin letak memanjang, presentasi kepala, posisi sutura
sagitalis lintang.
Janin letak memanjang, presentasi muka, posisi dagu kiri
depan.
Janin letak lintang, punggung di atas (dorsosuperior).
Janin letak memanjang / sungsang, presentasi bokong, posisi sakrum kanan belakang. (dan sebagainya).
ANTROPOMETRI JANIN
Kepala janin
Merupakan bagian tubuh yang paling besar dan paling keras yang akan dilahirkan.
Besar dan posisi kepala janin akan sangat menentukan dan mempengaruhi jalannya persalinan.
Trauma pada kepala bayi selama persalinan dapat mempengaruhi kehidupannya : hidup sempurna, cacat, atau
meninggal.
Kepala secara garis besar dapat dibagi menjadi tulang-tulang tengkorak (kranium), tulang-tulang dasar tengkorak
(basis kranii) dan tulang-tulang muka.
Tulang tengkorak (kranium) bayi PALING menentukan keberhasilan proses persalinan pervaginam, karena daerahnya
relatif paling luas dan mengalami kontak langsung dengan jalan lahir.
(baca sendiri anatomi tengkorak - tulang2, sutura2, fontanella, moulase dsb.)
Ukuran-ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :
1. suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi
belakang kepala.
2. oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi puncak
kepala
3. oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi
4. submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi muka
5. bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala
6. bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan kanan
Ukuran-ukuran sirkumferensia / lingkar kepala bayi :
1. suboksipito-bregmatikus (+ 32 cm)




2. oksipito-frontalis (+ 34 cm)
3. oksipito-mentalis (+ 35 cm)
4. submento-bregmatikus (+ 32 cm)
Bagian tubuh janin yang lain
Perlu juga diketahui ukuran bagian badan janin yang lain
1. lebar bahu (diameter bi-acromialis) : + 12 cm
2. lingkaran bahu : + 34 cm
3. lebar bokong (diameter intertrochanterica) : + 12 cm
4. lingkaran bokong : + 27 cm
IMBANG FETO-PELVIK
Persalinan adalah proses mekanik di mana suatu benda didorong melewati suatu ruangan oleh suatu tenaga.
Benda yang didorong adalah bayi, ruangan yang harus dilalui adalah rongga pelvis, dan tenaga pendorongnya
adalah his dan kekuatan mengejan ibu.
Jika TIDAK ditemukan adanya disproporsi / ketidaksesuaian antara kapasitas pelvis dan ukuran janin, maka persalinan
normal dapat diharapkan.
TETAPI JIKA ADA DISPROPORSI antara janin dan pelvis, atau kelainan letak (misalnya lintang), maka his yang
sekuat-kuatnya dan pembukaan serviks yang sebesar-besarnya sekalipun tidak akan dapat melahirkan bayi secara
fisiologis. Bahkan jika dipaksakan, dapat menyebabkan ruptura uteri ibu, nekrosis jaringan lunak panggul ibu,
perdarahan intrakranial bayi sampai kematian bayi dan / atau kematian ibu.
Untuk menilai ada / tidaknya disproporsi ini diperlukan pemeriksaan obstetrik yang lengkap, untuk menentukan suatu
nilai yang disebut sebagai IMBANG FETO - PELVIK.
Pemeriksaan Panggul
Inspeksi : ada / tidaknya deformitas panggul, punggung atau tungkai, kelainan tulang panggul
Pemeriksaan dalam : mengenal batas-batas rongga panggul - promontorium, linea inominata, spina ischiadica, dinding
samping, kurvatura sakrum, ujung sakrum / koksigis, dan arkus pubis., serta menilai ukuran-ukuran conjugata
diagonalis (gambar), conjugata vera, distantia interspinarum (diameter bispinosum) dan diameter antero-posterior pintu
bawah panggul.
Sebaiknya pelvimetri klinik dilakukan pada minggu ke 34-36, karena pada saat itu jaringan lunak pelvis sudah cukup
lunak dan elastis namun belum terjadi pembukaan serviks dan belum terjadi penurunan janin ke dalam rongga
panggul.
Beberapa ukuran panggul wanita yang bermakna
obstetrik
Diameter anteroposterior pintu atas panggul (conjugata
interna, conjugata vera)
Jarak antara promontorium os sacrum sampai tepi atas
symphisis os pubis. Tidak dapat diukur secara klinik pada
pemeriksaan fisis. Secara klinik dapat diukur conjugata
diagonalis, jarak antara promontorium os sacrum dengan tepi
bawah symphisis os pubis, melalui pemeriksaan pelvimetri per
vaginam.
Diameter obliqua pintu atas panggul
Jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya (oblik/menyilang).
Diameter transversa pintu atas panggul
Diameter terpanjang kiri-kanan dari pintu atas panggul. Bukan sungguh "diameter" karena tidak melalui titik pusat pintu
atas panggul.




Diameter / distantia interspinarum pada rongga panggul
Jarak antara kedua ujung spina ischiadica kiri dan kanan.
Diameter anteroposterior pintu bawah panggul
Jarak antara ujung os coccygis sampai pinggir bawah symphisis os pubis.
Diameter transversa pintu bawah panggul
Jarak antara bagian dalam dari kedua tuberositas os ischii.
Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul
Jarak antara bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os sacrum.
Perkiraan ukuran rata-rata panggul wanita normal
Pintu atas panggul (pelvic inlet)
Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0
cm.
Pintu tengah panggul (mid pelvis)
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter
minimal 20.0 cm.
Pintu bawah panggul (pelvic outlet)
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter
minimal 16.0 cm.
Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses
persalinan pervaginam spontan.
Pemeriksaan Janin
Dapat dilakukan pada setiap kunjungan antenatal (misalnya dengan USG), namun pemeriksaan yang bermakna untuk
imbang feto-pelvik adalah pemeriksaan pada saat persalinan atau menjelang persalinan.
Pada persalinan letak memanjang, bagian yang menentukan imbang feto-pelvik terutama adalah kepala bayi, karena
kepala adalah bagian keras yang hanya boleh berubah bentuk dan mendapat tekanan dalam batas-batas moulase
tulang kepala yang fisiologis (sehingga juga disebut IMBANG CEPHALO-PELVIK).
(HATI-HATI : Salah kaprah tapi sering digunakan dalam klinik)
Yaitu menentukan perkiraan imbang feto-pelvik dengan berdasarkan nilai taksiran berat janin (TBJ), bukan
berdasarkan ukuran biometrik janin.
Cara ini sering digunakan, karena memang diameter terbesar kepala janin yang PASTI hanya dapat diperiksa dengan
USG padahal sering tidak terdapat USG di klinik / puskesmas.
Penilaian kapasitas panggul terhadap berat janin lebih tepat disebut sebagai daya akomodasi panggul, yaitu volume
bayi terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan dan normal melalui panggul tersebut, dalam konversinya terhadap
gram berat badan.
(lihat kuliah DISTOSIA)
Normal berat badan bayi yang dilahirkan seorang ibu adalah antara 2500 - 4000 gram.
Bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 g disebut makrosomia.
Bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 g disebut bayi berat lahir rendah / BBLR.
(bedakan dengan prematuritas !! BBLR belum tentu prematur)
Ukuran umum / tidak baku terhadap pembagian berat badan bayi normal :
- antara 3500 - 4000 g digolongkan bayi besar,
- antara 3000 - 3500 g termasuk sedang, dan
- antara 2500 - 3000 g tergolong kecil.
Dengan demikian (daya akomodasi) panggul disebut luas bila panggul tersebut dapat dilewati oleh anak yang beratnya
rata-rata 3500 - 4000 g, sedang bila dapat dilewati anak 3000 - 3500 g, sempit bila dapat dilewati anak sampai 2500 -
3000 g.
Pemeriksaan radiologik




Pelvimetri radiologik, biasanya dibuat 2 buah foto :
Foto pintu atas panggul
Pasien posisi setengah duduk (Thoms), tube R8 mengarah tegak lurus ke pintu atas panggul. Pada foto ini akan dapat
dilihat diameter transversa, distansia interspinarum dan ditentukan jenis pelvis (Caldwell - Moloy).
Foto lateral
Pasien posisi berdiri (Thoms), tube R8 diarahkan horisontal pada trochanter major dari samping. Pada foto ini akan
dapat dilihat conjugata vera dan conjugata diagonalis, diameter anteroposterior panggul tengah dan pintu bawah
panggul, tinggi pelvis, diameter sagitalis posterior, bentuk sakrum, spina ischiadica dan incisura ischiadica major.
Dosis radiasi yang digunakan harus dosis aman terhadap janin.
KEMUNGKINAN DIAGNOSIS IMBANG FETO-PELVIK
Imbang feto-pelvik (cephalo-pelvik) baik
Berarti partus dapat direncanakan pervaginam.
Meskipun demikian, his, posisi kepala dan keadaan serviks harus tetap selalu mendapat perhatian selama partus.
Disproporsi cephalo-pelvik (CPD)
Berarti bayi tidak dapat dilahirkan per vaginam. Jika anak hidup, harus dilakukan sectio cesarea.
Kemungkinan disproporsi cephalo-pelvik (suspected CPD)
Memerlukan pendekatan lain untuk memastikan nilai imbang, dapat dengan pemeriksaan radiologik atau dengan
partus percobaan. (partus percobaan : lihat kuliah distosia)
Fisiologi Proses
Persalinan Normal
Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. Nugroho Kampono / dr. H. Endy M. Moegni
PERSALINAN / PARTUS
Adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup, dari dalam uterus melalui vagina atau jalan lain ke
dunia luar.
Partus normal / partus biasa
Bayi lahir melalui vagina dengan letak belakang kepala / ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat / pertolongan istimewa,
serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi), berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.
Partus abnormal
Bayi lahir melalui vagina dengan bantuan tindakan atau alat seperti versi / ekstraksi, cunam, vakum, dekapitasi,
embriotomi dan sebagainya, atau lahir per abdominam dengan sectio cesarea.
Beberapa istilah
Gravida : wanita yang sedang hamil
Para : wanita pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable)
In partu : wanita yang sedang berada dalam proses persalinan
SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN
1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta
berkurang.
(pada diagram, dari Lancet, kok estrogen meningkat ?)
2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot




polos uterus.
3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi.
4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan
aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan (DIAGRAM)
Two theories on the onset of human parturition.
A. Corticotropin-releasing hormone prouduced by the
placenta is secreted into the fetal circulationand
stimulates corticotropin secretion from the anterior
pituitary of the fetus. Placental CRH, through fetal ACTH,
stimulates the fetal adrenal to produce cortisol, which
binds to the placental glucocorticoid receptors to block
the inhibitory effect of progesterone, further stimulating
CRH production in stimulative fashion.
B. The fetal hypothalamic-pituitary-adrenal axis is
quiescent during the first half of gestation because of its
suppression by the maternal influx of cortisol, but during
the second half of gestation, the rise in oestrogen gives
rise to the placental enzyme 11b- hydroxysteroid
dehydrogenase, causing cortisol to be converted into its
inactive metabolite, cortisone. The resulting negative
glucocorticoid feedback on the fetal pituitary gland (less cortisol passes from mother to fetus) would result in increased
secretions of fetal ACTH, cortisol and DHEA sulfate, resulting both in fetal maturation and stimulation of parturition.
PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR "P" UTAMA
Power
His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.
Passage
Keadaan jalan lahir
Passanger
Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor)
(++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position)
Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat
berlangsung.
PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINAN
Kala 1
Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap
(kala pembukaan)
Kala 2
Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)
Kala 3
Pengeluaran plasenta (kala uri)
Kala 4
Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi




HIS
His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri di mana tuba
falopii memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari ‘pacemaker’ yang terdapat di dinding uterus
daerah tersebut.
Resultante efek gaya kontraksi tersebut dalam keadaan normal mengarah ke daerah lokus minoris yaitu daerah
kanalis servikalis (jalan laihir) yang membuka, untuk mendorong isi uterus ke luar.
Terjadinya his, akibat :
1. kerja hormon oksitosin
2. regangan dinding uterus oleh isi konsepsi 3
3. rangsangan terhadap pleksus saraf Frankenhauser yang tertekan massa konsepsi.
His yang baik dan ideal meliputi :
1. kontraksi simultan simetris di seluruh uterus
2. kekuatan terbesar (dominasi) di daerah fundus
3. terdapat periode relaksasi di antara dua periode kontraksi.
4. terdapat retraksi otot-otot korpus uteri setiap sesudah his
5. serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut otot,akan tertarik ke atas oleh
retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum
dan internum pun akan terbuka.
Nyeri persalinan pada waktu his dipengaruhi berbagai faktor :
1. iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem
saraf pusat menjadi sensasi nyeri.
2. peregangan vagina, jaringan lunak dalam rongga panggul dan peritoneum, menjadi rangsang nyeri.
3. keadaan mental pasien (pasien bersalin sering ketakutan, cemas/ anxietas, atau eksitasi).
4. prostaglandin meningkat sebagai respons terhadap stress
Pengukuran kontraksi uterus
1. amplitudo : intensitas kontraksi
otot polos : bagian pertama
peningkatan agak cepat, bagian
kedua penurunan agak lambat.
2. frekuensi : jumlah his dalam
waktu tertentu (biasanya per 10
menit).
3. satuan his : unit Montevide
(intensitas tekanan / mmHg
terhadap frekuensi).
Sifat his pada berbagai fase
persalinan
Kala 1 awal (fase laten)
Timbul tiap 10 menit dengan
amplitudo 40 mmHg, lama 20-30
detik. Serviks terbuka sampai 3 cm.
Frekuensi dan amplitudo terus
meningkat.
Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala
1 akhir
Terjadi peningkatan rasa nyeri,
amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).
Kala 2




Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian
terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran
dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Kala 3
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari
aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
PERSALINAN KALA 1 :
FASE PEMATANGAN / PEMBUKAAN SERVIKS
DIMULAI pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin
sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
BERAKHIR pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba
lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :
1. fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
2. fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
3. fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Peristiwa penting pada persalinan kala 1
1. keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan
menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput
ketuban dengan dinding dalam uterus.
2. ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
3. selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran
cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada
primigravida berbeda dengan pada multipara :
1. pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan - pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan
sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan
2. pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada
ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah) - pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak
berbentuk seperti garis lebar)
3. periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan
pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.
PERSALINAN KALA 2 :
FASE PENGELUARAN BAYI
DIMULAI pada saat pembukaan serviks telah lengkap.
BERAKHIR pada saat bayi telah lahir lengkap.
His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat.
Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.
Peristiwa penting pada persalinan kala 2
1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.
2. Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.




3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)
4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar /
hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam.
Gerakan utama pengeluaran janin pada persalinan
dengan letak belakang kepala
1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala
janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul
(sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan
pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1)
tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah
daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3)
kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan),
dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks,
posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis
(puncak kepala) menjadi diameter suboksipitobregmatikus
(belakang kepala).
4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai
turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan
(ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati
distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi
ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis
bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma,
dahi, hidung, mulut, dagu.
6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar
kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk
pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai
di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan
bahu belakang.
7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya
akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.
PERSALINAN KALA 3 :
FASE PENGELUARAN PLASENTA
DIMULAI pada saat bayi telah lahir lengkap.
BERAKHIR dengan lahirnya plasenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi /
marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat
kontraksi mudah lepas dan berdarah.
Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.
Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir.
(jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat obstetrik
!!).




KALA 4 :
OBSERVASI PASCAPERSALINAN
Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi.
7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :
1) kontraksi uterus harus baik,
2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4) kandung kencing harus kosong,
5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6) resume keadaan umum bayi, dan
7) resume keadaan umum ibu.
Partograf
Kuliah Obstetri Ginekologi
dr.H. Iyan Sutia Wiraatmadja
PARTOGRAF
Partograf adalah alat pencatatan persalinan,
untuk menilai keadaan ibu, janin dan seluruh
proses persalinan.
Partograf digunakan untuk mendeteksi jika ada
penyimpangan / masalah dari persalinan,
sehingga menjadi partus abnormal dan
memerlukan tindakan bantuan lain untuk
menyelesaikan persalinan.
Partograf merupakan lembaran form dengan
berbagai grafik dan kode yang menggambarkan
berbagai parameter untuk menilai kemajuan
persalinan.
Gambaran partograf dinyatakan dengan garis
tiap parameter (vertikal) terhadap garis
perjalanan waktu (horisontal).
Bahaya / komplikasi persalinan sulit /
abnormal
1. kematian ibu atau kematian bayi atau
keduanya
2. ruptura uteri
3. infeksi / sepsis puerperal
4. perdarahan postpartum
5. fistel
PARTOGRAF WHO (baca juga buku
Prof.Dr.Sudraji Sumapraja)
Sesuai standarisasi WHO (World Health
Organization), untuk digunakan di pelosok pelosok
negara berkembang atau miskin,
supaya mudah digunakan oleh pelayan kesehatan di sarana terbatas.
Jika dinilai ada masalah yang memerlukan intervensi, dapat segera diusahakan untuk dirujuk ke pusat kesehatan yang
lebih baik.
Dengan partograf WHO dapat dinilai kapan diperlukan tindakan untuk menyelesaikan proses persalinan dengan :
1) perlu/tidaknya dirujuk,
2) perlu/tidaknya induksi infus oksitosin, dan
3) perlu/tidaknya operasi sectio cesarea.
Penelitian partograf WHO dilakukan multisentral di Indonesia (4 rumahsakit), Thailand (2 rumahsakit) dan Malaysia (2 rumahsakit selama 15 bulan (Januari 1990 - Maret 1991), menghasilkan modul/form partograf yang sekarang
banyak dipakai di mana-mana.
GARIS WASPADA / TINDAKAN
1) daerah sebelah kiri garis waspada merupakan garis observasi
2) daerah di antara garis waspada dan garis tindakan merupakan daerah perlu pertimbangan untuk merujuk atau
mengambil tindakan,
3) daerah di sebelah kanan garis tindakan adalah daerah harus segera bertindak.
KAPAN PARTOGRAF DIISI ?
Partograf mulai diisi bila
Mereka yang masuk dalam persalinan :
1. fase laten (pembukaan < 3 cm), his teratur, frekuensi min.2x/10’, lamanya<20".
2. fase aktif (pembukaan >3cm), his teratur, frekuensi min.1x/10’, lamanya<20".
Masuk dengan ketuban pecah spontan tanpa adanya his :
1. bila infus oksitosin dimulai
2. bila persalinan dimulai
Masuk untuk induksi persalinan :
1. pemecahan ketuban (amniotomi) dengan atau tanpa infus oksitosin
2. induksi medis (infus oksitosin, balon kateter atau pemberian prostaglandin)
3. bila persalinan dimulai atau induksi dimulai atau ketuban pecah.
Partograf tidak perlu diisi bila
1. Masuk dengan kala 1 akhir fase aktif pembukaan 9 cm atau lebih
2. Sectio cesarea elektif
3. Sectio cesarea darurat saat datang
4. Usia kehamilan kurang dari 34 minggu
MONITOR PADA PARTOGRAF
Frekuensi denyut jantung janin
Normal antara 120-160 kali per menit.
Laporan dengan memberi tanda pada form grafik
sesuai frekuensi jantung pada garis waktu.
Selaput / cairan ketuban
Dinilai apakah selaput ketuban masih utuh atau
sudah pecah, jika sudah pecah dan keluar dinilai
warna cairan ketubannya.
Kode dengan huruf dalam lingkaran.
(u) atau (+) : selaput ketuban utuh
(-) : selaput ketuban pecah / tidak teraba
Warna cairan : jernih (J), hijau (H), merah (M)
Jika kering/tidak ada cairan : huruf (K).

Moulage kepala janin
Diraba fisura antara tulang-tulang kepala, dilaporkan dalam angka (+1) sampai (+4) menurut derajatnya, atau bila tidak
ada moulage, beri tanda (-).
Pembukaan serviks
Kode dengan tanda silang (X) pada form grafik sesuai pembukaan serviks pada garis waktu.
Fase laten partus kala 1 antara 0 sampai 8 jam sampai dengan pembukaan 3 cm.
Fase aktif sekitar 7 jam, dengan perhitungan atau harapan membuka 1 cm setiap jam sampai lengkap.
Sebaiknya pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam pada fase laten, dan tiap 3 jam pada fase aktif. Perkiraan masuk
kala 2 dapat dari observasi jika ada tanda-tanda klinis lain.
Penurunan presentasi (pada persalinan normal :
kepala) janin
Dapat dari pemeriksaan Leopold saja maupun dari
konfirmasi pemeriksaan dalam, dinilai dalam berapa
perlimaan bagian kepala janin yang masih berada di luar
pintu atas panggul (5/5 belum masuk, sampai 0/5 sudah
masuk).
Kepala disebut "engaged" bila bagian terbesar kepala sudah masuk pintu atas panggul.
His
Diperiksa dengan meraba dinding rahim di atas umbilikus. Frekuensi dihitung berapa kali dalam per 10 menit, dan
berapa lama kontraksinya.
Hasilnya digambarkan pada form grafik his sesuai garis waktu pemeriksaan.
Gambar isi kotak sesuai jumlah / frekuensi : isi kotak dengan titik-titik untuk lama kurang dari 20 detik, dengan arsir
garis untuk lama 20-40 detik, dan dengan blok untuk lama lebih dari 40 detik.
Obat-obatan / cairan yang digunakan
Dituliskan dalam kolom obat / cairan yang digunakan sesuai garis waktu.
Pemeriksaan tanda vital ibu
Tekanan darah (dengan panah atas bawah untuk sistolik diastolik), nadi (titik), suhu (derajat Celcius), frekuensi
pernapasan.
Urine
Jumlah (cc), proteinuria (+ / - ), aseton.
Jika memungkinkan, untuk tujuan praktis, gunakan kertas celup berbagai indikator (strip-test) : dapat juga mendeteksi
pH, glukosa, bilirubin, leukosit-esterase dan sebagainya, dalam satu kali pemeriksaan kertas yang dicelupkan.
Pimpinan Proses
Persalinan Normal
Kuliah Obstetri Ginekologi
dr.Biran Affandi / dr. Dwiana Ocviyanti / dr.Eka Rusdianto G.
TUGAS DOKTER PADA SAAT PERSALINAN
Mengawasi dan mendampingi wanita in partu sebaik-baiknya, serta menilai apakah ada hal-hal yang menyimpang dari
proses persalinan normal.
Jika persalinan menyimpang dari normal, dokter harus dapat merencanakan dan melaksanakan tindakan-tindakan
yang diperlukan untuk membantu menyelesaikan proses persalinan.
Prinsip !!
Asepsis dan antisepsis daerah vulva dan perineum serta semua alat-alat yang digunakan, untuk pencegahan infeksi.




Baca juga modul SAFE MOTHERHOOD tentang Persalinan Aman.
PIMPINAN PERSALINAN PADA KALA 1
Kandung kemih dan rektum dikosongkan.
Pengosongan rektum dapat dibantu dengan klisma cairan gliserin 20-40cc atau supositoria.
Pemeriksaan luar, tentukan letak dan presentasi janin.
Observasi his dengan meraba uterus daerah fundus, kira-kira di atas umbilikus.
Observasi bunyi jantung janin dengan auskultasi Laennec atau Doppler (jika memungkinkan, nilai kesejahteraan janin
dengan elektrokardiotokografi, karena dapat diketahui perubahan pola frekuensi denyut jantung janin pada saat his
dan pada saat di luar his)
Pemeriksaan dalam, dinilai beberapa hal yang penting :
1. dinding vagina : adakah bagian menyempit, massa / lesi di jalan lahir
2. keadaan dan pembukaan serviks
3. kapasitas panggul, serta perkiraan besar kepala terhadap panggul (suspek disproporsi sefalopelvik)
4. fluor albus, tanda-tanda radang
5. keadaan selaput ketuban, sudah pecah atau belum
6. letak dan presentasi janin (paling penting)
7. turunnya kepala dalam ruang panggul (bidang Hodge)
Pimpinan pada kala I bertujuan :
1. menilai sampai di mana status persalinan pada saat pemeriksaan awal - apakah sudah memasuki persalinan atau
belum, bila sudah, sampai di mana partus telah berlangsung
2. memperkirakan prognosis keberhasilan partus spontan pervaginam, atau kemungkinan diperlukannya tindakan lain
untuk membantu persalinan.
Ibu dianjurkan berbaring miring ke sisi di mana punggung janin berada, tujuannya untuk mempermudah turunnya
kepala dan putaran paksi dalam, serta untuk mencegah tertekannya aorta abdominalis oleh massa uterus yang dapat
mengganggu vaskularisasi ke uterus dan janin.
Ibu DILARANG!! mengedan / meneran.
Penolong mengisi partograf kemajuan persalinan.
Penolong mempersiapkan alat-alat bantu persalinan.
PIMPINAN PERSALINAN PADA KALA 2
Penilaian perineum yang meregang dan menipis, serta penilaian anus. Jika anus bundar atau serupa huruf D, tanda
kepala sudah rendah di dasar panggul.
Bila ketuban belum pecah spontan, dipecahkan (amniotomi)
Ibu dipimpin meneran (untuk membuat kontraksi dinding abdomen dan diafragma menekan
uterus)
Cara meneran : ibu posisi telentang, dengan kedua lengan merangkul kedua lipat paha, leher
dalam keadaan lemas dan kepala fleksi, mata terbuka. Dapat juga dengan posisi miring ke
samping dengan sikap yang sama. Meneran / mengedan sekuat-kuatnya sesuai timbulnya
his, dan dihentikan / istirahat pada saat relaksasi his.
Jika perineum kaku dan tegang, dilakukan episiotomi (insisi pada perineum dengan gunting),
untuk memperbesar jalan lahir. Insisi dapat secara mediana (pada garis tengah, baik
dilakukan pada multipara), mediolateralis (pada garis tengah dan diperluas ke lateral saat
mendekati anus, baik dilakukan pada primi), atau lateralis (langsung miring terhadap sumbu
perineum, dapat memberikan pembukaan yang terbesar, kadang dilakukan pada keadaan




direncanakan ekstraksi forceps atau ekstraksi vakum).
Dapat terjadi komplikasi berupa ruptura perinei totalis (robekan perineum tembus sampai m.sfingter ani, bahkan
kadang sampai mukosa rektum).
Kemudian BAYI DILAHIRKAN dengan pegangan dan gerakan yang
tenang dan mantap, mengusahakan trauma persalinan seminimal
mungkin bagi ibu maupun bayinya.
Sedapat mungkin gerakan penolong mengikuti irama his dan
kekuatan mengedan ibu, sambil mengendalikan keluarnya bayi serta
menahan perineum ibu (perasat Ritgen - gambar).
Setelah kepala bayi lahir, bersihkan jalan napas
dengan cara menyeka hidung dan mulut dengan
kain bersih (arah gosokan dari atas hidung sampai ke bawah mulut, kemudian jari yang dilapisi kain dimasukkan ke
dalam mulut).
Kemudian dilahirkan berturut-turut leher, bahu dan lengan, badan, tungkai dan kaki.
SKOR APGAR bayi dinilai, rencanakan dan lakukan tindakan yang mungkin diperlukan untuk resusitasi bayi baru lahir.
Nilai skor Apgar pada menit pertama dan menit kelima.
Prinsip perawatan segera bayi baru lahir (immediate care of the newborn) :
1. Drying
2. Warming
3. Positioning
4. Suctioning
5. Identification
6. Prophylaxis
PIMPINAN PERSALINAN PADA KALA 3
Kemudian tali pusat dijepit di dua tempat berdekatan dan dipotong di
tengah-tengahnya (gambar). Luka potongan dirawat, diikat dan ditutup.
Tali pusat yang menghubungkan umbilikus bayi dengan plasenta, kadangkadang
terdapat lilitan. Jika saat baru kepala dan leher yang
dilahirkan tampak ada lilitan, perlu dibebaskan dulu sebelum
melanjutkan pengeluaran bayi. Jika lilitan terlalu erat, talipusat dijepit
dan dipotong langsung di dekat leher bayi (gambar).
Beberapa kepustakaan menganjurkan penundaan penjepitan/
pemotongan tali pusat selama beberapa detik (delayed clamping),
atau pengaturan posisi ketinggian bayi terhadap ibu, atau
pengurutan tali pusat ke arah bayi.
Tujuannya adalah untuk menambah volume vaskularisasi bayi sebelum dilakukan pemotongan, misalnya pada bayi
prematur atau berat badan rendah - namun hal-hal ini masih kontroversial (lihat manajemen aktif kala 3).
"The active management on the third stage of labour" (WHO)
Active management here is defined as a package of intervention, including :
1. Administration of prophylatic oxytocic / uterotonic immediately with or shortly after the birth of the baby.
2. Early cord clamping and cutting




3. Controlled cord traction to deliver the placenta.
Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi /
marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
Beberapa cara untuk menilai plasenta sudah / belum lepas :
Kustner : tali pusat diregangkan dengan satu tangan, daerah suprasimfisis ditekan dengan tangan lainnya, dinilai
ada/tidaknya
respon dari regangan tali pusat.
Strassman : tali pusat diregangkan dengan satu tangan, daerah fundus uteri diketuk2 dengan tangan lainnya, dinilai
ada/tidaknya respon pada regangan tali pusat.
Klein : ibu disuruh meneran, akan tampak ujung tali pusat bergerak turun, dan ketika meneran dihentikan, jika ujung
tali pusat naik kembali berarti plasenta belum lepas.
Jika lama melebihi 15 menit plasenta belum keluar, ATAU jika terjadi perdarahan masif, dilakukan manuver untuk
segera mengeluarkan plasenta, dapat dengan cara :
1. tali pusat ditarik (tetapi banyak kepustakaan
TIDAK menganjurkan, karena dapat putus di
dalam menyebabkan perdarahan berat, dan
dapat juga terjadi involusi uteri karena dinding
korpus uteri ikut tertarik ke luar akibat perlekatan
plasenta yang erat)
2. cara Crede : uterus dipijat pada fundus dengan tali pusat
ditegangkan
3. cara Brandt-Andrews : uterus ditekan di abdomen di daerah
fundus, kemudian di daerah suprasimfisis atau subumbilikal ke arah
kraniodorsal (arah tekanan membentuk sudut ke belakang / vertebra
dan ke atas / kepala) sambil tali pusat ditegangkan.
4. cara manual : satu tangan menegangkan tali pusat, tangan lain
masuk menyusur tali pusat ke dalam kavum uteri, mencari insersi
plasenta terhadap dinding uterus kemudian disisihkan secara manual
dan dikeluarkan keseluruhan.
Setelah plasenta keluar diperiksa :
1. ukuran, berat, bentuk, konsistensi, warna, kelengkapan massa plasenta
2. ada/tidak lobus asesorius, infark, perdarahan, tumor, nodul
3. tali pusat : panjang, insersi, jumlah pembuluh darah, trombosis, lilitan / simpul, Wharton’s jelly
Jika dicurigai masih ada sisa dalam kavum uteri, dilakukan eksplorasi lagi dengan manual untuk mengeluarkan
sisanya. Sisa jaringan plasenta atau selaput korioamnion dalam kavum uteri dapat menjadi sumber perdarahan yang
terbuka serta dapat mengganggu kontraksi uterus yang optimal.
Jika curiga ada patologi tertentu pada plasenta : periksa patologi anatomi (lab).
PIMPINAN PERSALINAN PADA KALA 4
Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi.
Jika terjadi perdarahan, rencanakan dan lakukan
tindakan-tindakan untuk berusaha menghentikan
perdarahan segera :
1. injeksi metergometrin maleat (metergin) intramuskular
2. kompresi uterus bimanual (Eastman)
3. eksplorasi sisa plasenta / selaput janin dalam kavum
uteri




4. eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir lainnya
5. luka episiotomi atau robekan jalan lahir lainnya dirawat
6. dapat juga dilakukan pemasangan tampon uterovaginal
7. jika perdarahan masif / tidak terkendali, pertimbangan untuk operasi histerektomi (alternatif TERAKHIR)
PENTING !!!
Luka episiotomi atau robekan jalan lahir lainnya
dirawat dengan baik.
Jika terjadi ruptura perinei totalis (RPT), reparasi
rektum dan muskulus sfingter ani dilakukan lebih
dulu, baru dilakukan reparasi vulva/vagina dan
perineum
(gambar : teknik jahitan reparasi luka episiotomi)
7 pokok penting yang harus diperhatikan pada
kala 4 :
1. kontraksi uterus harus baik,
2. tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat
genital lain,
3. plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir
lengkap,
4. kandung kencing harus kosong,
5. luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada
hematoma,
6. resume keadaan umum bayi
7. resume keadaan umum ibu.
Yang terpenting adalah menjaga ibu dan bayi dalam
keadaan yang baik.
Baca juga kuliah Anestesiologi / Perinatologi tentang Resusitasi Neonatus, dan Modul SAFE MOTHERHOOD tentang
Persalinan Aman.
Masa Nifas dan Laktasi
(Periode Pasca Persalinan)
Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. Siti Dhyanti Wishnuwardhani / dr. H. Muki Reksoprodjo
NIFAS
Periode 6 minggu pasca persalinan, disebut juga masa involusi (periode di mana
sistem reproduksi wanita postpartum kembali kepada keadaannya seperti sebelum
hamil).
Di masyarakat Indonesia : periode 40 hari.
PERUBAHAN PADA MASA NIFAS / PASCAPERSALINAN
Uterus
Kontraksi uterus meningkat setelah bayi keluar.
Hal ini menyebabkan iskemia pada lokasi perlekatan plasenta (placental site)
sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus nekrosis dan
lepas.




Ukuran uterus mengecil kembali (setelah 2 hari pascapersalinan, setinggi sekitar umbilikus, setelah 2 minggu masuk
panggul, setelah 4 minggu kembali pada ukuran sebelum hamil).
Jika sampai 2 minggu postpartum uterus belum masuk panggul, curiga ada subinvolusi. Subinvolusi dapat disebabkan
oleh infeksi atau perdarahan lanjut (late postpartum haemorrhage).
Jika terjadi subinvolusi dengan kecurigaan infeksi, diberikan antibiotika. Untuk memperbaiki kontraksi uterus dapat
diberikan unterotonika (ergometrin maleat), namun ergometrin mempunyai efek samping menghambat produksi laktasi
karena menghambat produksi prolaktin.
Serviks uteri
Involusi serviks dan segmen bawah uterus pascapersalinan BERBEDA dan tidak kembali seperti pada keadaan
sebelum hamil.
Pada nullipara, ismus segmen bawah uterus memiliki dinding sejajar (UU), kemudian setelah melahirkan (parous),
dinding menguncup (VV).
Kanalis servikalis juga menjadi lebih lebar dan longgar, sehingga ostium uteri eksternum tampak tidak lagi berupa titik
atau lingkaran kecil (seperti pada nullipara) tapi berupa garis horisontal agak lebar (disebut parous cervix).
Vaskularisasi uterus dan adneksa yang pada keadaan hamil dan persalinan bertambah banyak, kembali berkurang
sampai keadaan seperti sebelum hamil.
Endometrium
Endometrium mengadakan regenerasi cepat, dalam waktu 2-3 hari sisa lapisan desidua telah beregenerasi (lapisan
sisi diinding uterus menjadi jaringan endometrium baru, lapisan sisi kavum uteri menjadi nekrotik dan keluar sebagai
lochia). Regenerasi endometrium lengkap kembali sampai sekitar minggu ketiga postpartum. Kecuali pada daerah
tempat perlekatan plasenta, terjadi trombus sehingga regenerasi agak lebih lama, sampai sekitar 6 minggu.
Salping / Tuba Falopii
Pada persalinan yang tidak bersih, sering terjadi infeksi asendens dan menyebabkan salpingitis akut sampai 2 minggu
postpartum. Jika terjadi, hal ini sangat menghambat proses involusi, sering sampai harus dilakukan salpingektomi
(dipotong).
Darah lochia
Lochia adalah cairan mengandung sisa jaringan uterus / bagian nekrotik yang keluar. Normal berturut-turut selama
masa nifas keluar lochia warna merah (masih bercampur darah), kemudian kuning, kemudian putih. Lochia normal
TIDAK berbau. Jika berbau dicurigai ada infeksi.
Vagina
Pada minggu ketiga, vagina mengecil dan timbul rugae kembali.
Dinding abdomen
Striae dan flabby yang terjadi pada kehamilan berkurang.
Saluran kencing
Kembali normal dalam waktu 2 sampai 8 minggu, tergantung pada 1) keadaan/ status sebelum persalinan 2) lamanya
partus kala 2 dilalui, 3) besarnya tekanan kepala yang menekan pada saat persalinan.
Lain-lain
Berat badan ibu akan menurun bertahap karena cairan ekstravaskuler yang dibuang.
Ibu perlu tidur 8 - 12 jam per hari, dengan banyak waktu istirahat di siang hari.
Minum sebanyak 1500 ml per hari, dengan makanan tambahan hingga mencapai 2100 kalori per hari untuk mencukupi
kebutuhan selama menyusui.
Ambulasi / mobilisasi dilakukan pada hari pertama postpartum bila rasa penat telah hilang. Hal ini akan mengurangi
masalah miksi dan defekasi.
Hal-hal lain / masalah / keluhan yang ada diperhatikan dan ditangani.
Pemeriksaan rutin meliputi keadaan umum dan tanda vital, serta tinggi fundus.
Pengobatan yang perlu diperhatikan adalah pemberian tablet besi, mengingat 50% ibu hamil dan bersalin di Indonesia




mengalami anemia.
Hati-hati dengan infeksi / demam nifas.
Infeksi nifas : semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman ke dalam alat genitalia pada waktu
persalinan dan nifas (puerperal infection / puerperal sepsis).
Febris puerperalis : demam sampai 38oC atau lebih (pengukuran suhu oral) selama 2 hari dalam 10 hari pertama
pascapersalinan, kecuali pada hari pertama.
Antibiotika HANYA diberikan bila dipastikan ada infeksi atau ada predisposisi infeksi (ketuban pecah, infeksi
intrapartum, partus lama, tindakan operasi dan sebagainya).
Baca juga Modul SAFE MOTHERHOOD tentang Pengawasan Nifas dan
Manajemen Laktasi
MENYUSUI / LAKTASI
Payudara / Mammae
"Organ kelengkapan reproduksi". (beberapa kepustakaan tidak
menggolongkan payudara dalam sistem reproduksi wanita).
Perkembangan embriologi mammae berasal dari ectoderm ridge,
berkembang menjadi 15-25 lobus yang terdiri dari alveoli.
Laktasi selama kehamilan tidak terjadi karena reseptor prolaktin diduduki
oleh estrogen yang berasal dari plasenta.
Pascapersalinan terjadi penurunan kadar estrogen yang bermakna,
sehingga aktifitas prolaktin yang juga sedang meningkat dapat mempengaruhi kelenjar mammae untuk menghasilkan
air susu.
Human milk
Air susu ibu (ASI) - mengandung lemak, protein dan kasein susu. Produksi ASI sekitar 600-700 ml / hari. Sifat isotonik
dengan plasma. Mengandung protein alfa-laktoalbumin dan beta-laktoglobulin.
Colostrum adalah air susu pada masa-masa awal pascapersalinan (5 hari sampai 4 minggu).
ASI terdiri dari air, alfa-laktoalbumin, laktosa, kasein, asam amino, dan mengandung antibodi terhadap kuman, virus
dan jamur. Demikian juga ASI mengandung growth factor yang berguna di antaranya untuk perkembangan mukosa
usus.
ASI akan melindungi bayi terhadap infeksi dan juga merangsang pertumbuhan bayi yang normal.
Antibodi yang terkandung dalam air susu adalah imunoglobulin A (Ig A), bersama dengan berbagai sistem komplemen
yang terdiri dari makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperisidase, lisozim, laktoglobulin, interleukin sitokin dan sebagainya.
Fisiologi proses menyusui
Dipacu oleh meningkatnya produksi prolaktin
dan oksitosin sebagai respons terhadap
stimulasi hisapan mulut bayi (sucking). Dengan
meningkatnya prolaktin, terjadi produksi air
susu, sementara oksitosin menyebabkan
kontraksi mammae yang membantu
pengeluaran air susu. Oksitosin juga berfungsi
meningkatkan kontraksi uterus sehingga
membantu involusi. Setelah tercapai tingkat
kontraksi tertentu, kadar prolaktin dan oksitosin
menurun kembali (feedback negatif ?), sehingga
produksi dan pengeluaran berhenti.
Produksi ASI dirangsang melalui "let down
reflex" yaitu rangsang puting - hipofisis -
prolaktin - kelenjar susu. Demikian juga
oksitosin akan keluar sebagai hormon yang
memompa mioepitel duktus mamaria. Pada saat
menyusui mungkin ibu merasakan ngilu / kontraksi di daerah uterus karena pengaruh oksitosin yang meningkat juga




terhadap uterus.
Penting diperhatikan
1. cara menyusukan yang benar, mencegah aspirasi / tersedak.
2. obat-obatan yang mempengaruhi laktasi atau yang disekresi melalui air susu
3. KB pada masa laktasi
Segera setelah lahir, hendaknya bayi diletakkan pada dada ibu dan mulai menyusu, meskipun yang keluar hanya
sedikit cairan kolostrum namun hal itu sangat bermanfaat juga untuk membiasakan bayi belajar menyusu.
Hal ini adalah permulaan dari rawat gabung, yaitu perawatan ibu dan bayi bersama-sama sepanjang hari. Karena
hormon prolaktin yang konsentrasinya tinggi pada akhir kehamilan, dan estrogen-progesteron (yang menghambat
produksi ASI) turun bersama lahirnya plasenta, maka ASI pun mulai diproduksi.
Ibu menyusui TANPA jadwal tertentu, disesuaikan dengan kebutuhan bayi (on demand).
Pemberian air susu ibu (ASI) pada bayi baru lahir :
1. ASI sedini mungkin. Jika ASI belum keluar, bayi tidak usah diberi apa-apa, biarkan bayi mengisap payudara ibu
sebagai stimulasi keluarnya ASI. Cadangan nutrisi dalam tubuh bayi cukup bulan dapat sampai selama 4 hari
pascapersalinan.
2. Hindari penggantian PASI (pengganti ASI) KECUALI ada indikasi medis, misalnya ASI tidak keluar dan bayi
prematur dan sebagainya.
3. tidak boleh diberi ASI hanya pada indikasi medis ketat, misalnya ibu penderita penyakit infeksi tertentu dan bayi
belum tertular. Tetapi jika tidak ada PASI, ASI tetap diberikan. Pertimbangan-pertimbangan lain tetap diperhatikan.
Pemberian pengganti air susu ibu (PASI) :
- PASI : berbagai produk formula, untuk adaptasi maupun formula komplit. Komposisi mendekati ASI, kecuali dalam
hal komposisi mineral dan imunoglobulin.
- usia 0 - 6 bulan : formula awal.
- Pada diare kronik / sindrom panmalabsorpsi : susu progestimil
- alergi protein susu sapi : nutrilon-soja (bahan susu kedelai)
- SGM : skim - gula - minyak nabati, untuk malabsorpsi lemak
- Enfalac : untuk bayi prematur. Kalori 81 kkal / 100cc.
- usia 6 bulan - 1 tahun : formula lanjutan, sudah bisa menerima susu full-cream yang dijual bebas.
Gunakan SENDOK TAKAR yang tepat !!
Jika keseimbangan gizi dan cairan tidak terpenuhi :
- pertumbuhan natural defense mechanism terganggu
- potensi tumbuh kembang tidak optimal
PERAWATAN BAYI NORMAL PASCAPERSALINAN
Pada partus normal, bayi akan segera menangis / bernapas karena pengaruh hipoksemia fisiologis dan akumulasi
CO2; selain itu kompresi jalan lahir juga membantu keluarnya cairan dari jalan napas. Dengan memiringkan muka bayi
maka cairan akan dapat keluar sendiri.
Pembersihan dengan pengisapan yang menggunakan balon / pompa hanya dilakukan bila cairan berlebihan. Pada
umumnya cairan dapat diserap dengan sendirinya oleh sirkulasi alveolus dan sistem limfatik paru.
Bayi yang sehat dapat langsung rawat gabung.
Bayi normal mungkin mengalami penurunan berat badan pada hari-hari pertama sesudah lahir, tetapi tidak sampai
melebihi 10%. Mungkin juga terjadi bilirubinemia yang tidak melebihi 10 mg/dl.
Kebersihan tali pusat harus diperhatikan dan dirawat.
Bayi normal CUKUP diberi ASI. Dengan perawatan ibu yang baik, secara bertahap produksi ASI akan meningkat
dengan sendirinya.




Bayi : cairan tubuh 70 - 75% berat badan (dewasa 60-65%)
Kebutuhan balans, berdasarkan : intake - output, insensible loss, kebutuhan
tumbuh kembang.
Kebutuhan kalori : terutama untuk tumbuh kembang dan metabolisme.
Bayi sampai usia 1 tahun : kebutuhan basal 55 kkal/kgBB/hari.
Jika demam, tiap kenaikan suhu 1oC, kebutuhan meningkat 10%.
Untuk aktifitas fisik : 15 - 25 kkal/kgBB/hari.
Untuk specific dynamic action : 7 - 8 % total.
Jadi kebutuhan rata-rata bayi sampai usia 1 tahun sekitar 100 - 120
kkal/kgBB/hari.
Kebutuhan ini menurun 10 kkal/kgBB/hari setiap tahun, sampai usia 3 tahun.
Selanjutnya kebutuhan rata-rata 50 - 100 kkal/kgBB/hari, sampai usia pubertas.
Usia dewasa : kebutuhan rata-rata 40 - 50 kkal/kgBB/hari.
Pengantar Perinatologi
Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof.dr. Abdul Bari Safuddin / Prof.dr.Gulardi H. Wiknjosastro
Kuliah Ilmu Kesehatan Anak
Prof.dr.H.E.Monintja / dr.Nartono Kadri
PERINATOLOGI
Ilmu yang mempelajari kesehatan janin dalam kandungan dan kesehatan bayi baru lahir.
Ilmu perinatologi merupakan bagian dari ilmu kedokteran reproduksi.
Tujuan ilmu kedokteran reproduksi
"Intact survival" : keselamatan yang utuh.
Jadi proses reproduksi bukan hanya terdiri dari proses pembuahan, kehamilan, kelahiran dan hidup saja, tetapi juga
usaha untuk menjamin tumbuh kembang yang seutuhnya.
DASAR PERKEMBANGAN ILMU PERINATOLOGI
1. angka kematian perinatal / neonatal yang tinggi
2. angka retardasi mental yang terjadi sejak proses kehamilan / kelahiran tinggi.
3. data survei epidemiologi
4. penelitian kesehatan reproduksi, fisiologi janin dan neonatus
5. kelangsungan hidup bayi BBLR (bayi berat lahir rendah) dan prematur.
6. keluarga berencana
Daftar Istilah dan Definisi
Masa kehamilan / masa gestasi
Masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir (menstrual age
of pregnancy).
Kehamilan cukup bulan (term / aterm) : masa gestasi 37-42 minggu (259 - 294 hari) lengkap.
Kehamilan kurang bulan (preterm) : masa gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari).
Kehamilan lewat waktu (postterm) : masa gestasi lebih dari 42 minggu (294 hari).
Bayi cukup bulan (term infant) : bayi dengan usia gestasi 37 - 42 minggu.
Bayi kurang bulan (preterm infant) : bayi dengan usia gestasi kurang dari 37 minggu.
Masa perinatal
Masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan 4 minggu (28 hari) sesudah kelahiran.
Ukuran statistik : masa sejak kehamilan 28 minggu sampai dengan 28 hari sesudah lahir (batasan lama). Sekarang
menjadi masa sejak kehamilan 22 minggu, karena viabilitas dan harapan hidup janin yang makin besar pada usia




kehamilan yang lebih muda (menurut ICD-10 WHO).
Ukuran biologis : masa sejak terjadinya konsepsi sampai satu bulan sesudah lahir, dihitung sejak hari pertama haid
terakhir.
Masa neonatal
Masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu (28 hari) sesudah kelahiran.
Neonatus
Bayi berumur 0 (baru lahir) sampai dengan usia 1 bulan sesudah lahir.
Neonatus dini : usia 0 - 7 hari
Neonatus lanjut : usia 7 - 28 hari.
Berat badan lahir (birthweight)
Berat badan neonatus pada saat kelahiran, ditimbang dalam waktu satu jam sesudah lahir.
Bayi berat lahir cukup : bayi dengan berat lahir > 2500 g.
Bayi berat lahir rendah (BBLR) / Low birthweight infant : bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1500 - 2500 g.
Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) / Very low birthweight infant : bayi dengan berat badan lahir 1000 - 1500 g.
Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) / Extremely very low birthweight infant : bayi lahir hidup dengan berat
badan lahir kurang dari 1000 g.
Abortus : bayi lahir dengan berat badan kurang dari 500 g, dan / atau usia gestasi kurang dari 20 minggu. Angka
harapan hidup amat sangat kecil, kurang dari 1%.
Lahir hidup (live birth)
Pengeluaran lengkap suatu hasil konsepsi (bayi), tanpa memandang masa kehamilannya, di mana, setelah terpisah
dari ibunya, bayi tersebut menunjukkan tanda-tanda kehidupan seperti gerakan napas, pulsasi jantung, pulsasi tali
pusat, atau pergerakan otot, tanpa membedakan keadaan tali pusat sudah dipotong atau belum ataupun masih
terhubung dengan plasenta.
Kematian janin
Kematian sebelum terjadinya pengeluaran yang lengkap hasil konsepsi dari ibunya, tanpa memandang masa
kehamilan. Kematian ditandai dengan tidak adanya usaha pernapasan atau tanda-tanda kehidupan yang lain seperti
pulsasi jantung, pulsasi tali pusat atau pergerakan otot-otot.
Lahir mati (stillbirth)
Kelahiran hasil konsepsi dalam keadaan mati, yang telah mencapai umur kehamilan 28 minggu atau berat lahir
sekurang-kurangnya 1000 g.
Kematian perinatal
Kematian pada masa kehamilan 28 minggu sampai dengan 7 hari sesudah lahir.
Angka kematian perinatal (perinatal mortality rate) : jumlah kematian perinatal dikali 1000 lalu dibagi dengan jumlah
bayi lahir hidup dan lahir mati.
Kematian neonatal dini (early neonatal death)
Kematian bayi pada 7 hari pertama sesudah lahir.
(jika kurang dari satu hari, gunakan hitungan yang sesuai - jam atau menit).
Kematian neonatal lanjut (late neonatal death)
Kematian bayi pada hari ke 7 - 28 sesudah lahir.
ADAPTASI NEONATAL
Pengertian : proses penyesuaian fungsional neonatus dari kehidupan di dalam uterus ke kehidupan di luar uterus.
Kemampuan adaptasi fisiologis ini disebut juga homeostasis.
Bila terdapat gangguan adaptasi : bayi akan sakit.
Homeostasis




1. kemampuan mempertahankan fungsi-fungsi vital
2. bersifat dinamis
3. dipengaruhi tahap tumbuh kembang, termasuk masa pertumbuhan dan perkembangan intrauterin.
Pada bayi kurang bulan, terdapat berbagai gangguan mekanisme adaptasi.
Adaptasi segera : fungsi-fungsi vital (sirkulasi, respirasi, susunan saraf pusat, pencernaan dan metabolisme).
Homeostasis neonatus ditentukan oleh keseimbangan antara maturitas dan status gizi.
Kemampuan homeostasis pada neonatus berdasarkan usia kehamilan :
1. cukup bulan : memadai
2. kurang bulan : tergantung masa gestasi. Matriks otak belum sempurna, mudah terjadi perdarahan intrakranial.
Angka kejadian sindrom gawat napas neonatus dan hiperbilirubinemia tinggi.
3. lewat waktu : terjadi hambatan pertumbuhan janin intrauterin akibat penurunan fungsi plasenta, terjadi hipoksia
janin.
Masa neonatus lebih tepat jika dipandang sebagai masa adaptasi dari kehidupan intrauterin menuju
kehidupan ekstrauterin dari berbagai sistem.
EVALUASI NEONATUS
1. menilai tahap pertumbuhan dan perkembangan janin, kesesuaian usia kehamilan
2. menilai adaptasi neonatal (skor Apgar, refleks)
3. menilai fisik neonatal secara sistematik (ada/tidak kelainan morfologi/fisiologi)
4. memberi identifikasi : jenis kelamin, berat badan, panjang badan
5. menentukan penanganan yang diperlukan
Klasifikasi neonatus menurut masa gestasi
1. kurang bulan (preterm infant) : kurang 259 hari (37 minggu)
2. cukup bulan (term infant) : 259 sampai 294 hari (37-42 minggu)
3. lebih bulan (postterm infant) : lebih dari 294 hari (42 minggu) atau lebih.
Klasifikasi neonatus menurut berat lahir
1. berat lahir rendah : kurang dari 2500 g
2. berat lahir cukup : antara 2500 sampai 4000 g
3. berat lahir lebih : lebih dari 4000 g
Klasifikasi menurut berat lahir terhadap masa gestasi
dideskripsikan masa gestasi dan ukuran berat lahir yang sesuai
untuk masa kehamilannya :
1. neonatus cukup/kurang/lebih bulan (NCB/NKB/NLB)
2. sesuai/kecil/besar untuk masa kehamilan (SMK/KMK/BMK)




Pemeriksaan fisik bayi baru lahir : kriteria Dubowitz / Ballard /
Battaglia / Lubchenco (detailnya cari / baca sendiri)
Perkiraan usia gestasi menurut Lubchenco : lihat kuliah kelainan pada
lamanya kehamilan / persalinan preterm.
Kriteria fisik neonatus normal
- cukup bulan : usia kehamilan 37 - 42 minggu
- berat badan lahir : 2500 - 4000 g (sesuai masa kehamilan)
- panjang badan : 44 - 53 cm
- lingkar kepala (melalui diameter biparietal) : 31 - 36 cm
- skor Apgar 7 - 10
- tanpa kelainan kongenital atau trauma persalinan
Kriteria neurologik neonatus normal
- frog position (fleksi ekstremitas atas dan bawah)
- Refleks Moro / kejutan (+), harus simetris
- refleks hisap (+) pada sentuhan palatum molle
- refleks menggenggam (+)
- refleks rooting (+)
Table : External physical characteristics (top) and neurological
(bottom) examination chart for estimation of the
gestational age of the newborn (Ballard, et al.,
1976)
Nilai laboratorium darah neonatus normal
- Hb : 14 - 22 g/dl
(kadar Hb-F tinggi, menurun dengan
pertambahan usia)
- Ht : 43 - 63 %
- Eritrosit : 4.2 - 6 juta /mm3
- Retikulosit : 3 - 7 %
- Leukosit : 5000 - 30000 /mm3 Jika ada infeksi
< 5000/mm3.
- Trombosit : 150000 - 350000 /mm3
- Volume darah : 85 cc/kgBB
Nilai laboratorium cairan otak neonatus normal
- warna : 90 - 94 % xantochrome (kekuning2an jernih)
- Nonne / Pandy (+) Pada usia di atas 3 bulan harus sudah
negatif.
- Protein : 200-220 mg/dl
- Glukosa : 70-80 mg/dl
- Eritrosit : 1000 - 2000 / LPB
- Leukosit 10 - 20 / LPB
menunjukkan fungsi BBB (blood-brain barrier) masih belum sempurna.
PERAWATAN SEGERA BAYI BARU LAHIR
(IMMEDIATE CARE OF THE NEWBORN)
1. mempelajari anamnesis : riwayat hamil, riwayat




persalinan, riwayat keluarga
2. menilai skor Apgar
3. melakukan resusitasi neonatus
4. perawatan tali pusat : pemotongan jangan terlalu pendek. Luka diberi larutan antiseptik dan ditutup. Harus diawasi
dan perban diganti tiap hari.
5. identifikasi : beri kartu bertulisan nama ibu, diikat di pergelangan tangan atau kaki
6. pemeriksaan fisik, observasi tanda vital
7. letakkan bayi dalam kamar transisi (jika keadaan umum baik), atau dalam inkubator jika ada indikasi.
8. tentukan tempat perawatan : rawat gabung atau rawat khusus atau rawat intensif.
9. prosedur rujukan bila perlu
Jika ada penyakit yang diturunkan dari ibu, misalnya penyakit hepatitis B aktif, langsung diberikan vaksinasi (globulin).
Stabilisasi sesudah lahir
- masa gestasi cukup : bayi matur
- persiapan kelahiran janin dari ibu
- sesudah lahir, pernapasan pertama : rangsang kimia, metabolik dan termik
- dapat hidup di luar uterus
- adaptasi sistem2 lain
Syarat perawatan gabung (neonatus dirawat bersama ibunya)
- nilai Apgar lebih dari 7
- berat lahir lebih dari 2000 g
- masa gestasi lebih dari 35 minggu
- frekuensi napas 40 - 60 kali per menit
- frekuensi denyut jantung 100 - 140 kali per menit
- suhu antara 36.5 - 37.5 oC
- refleks baik
- tidak ada kelainan kongenital mayor
KESEIMBANGAN KALORI DAN CAIRAN PADA NEONATUS
Bayi : cairan tubuh 70 - 75% berat badan (dewasa 60-65%)
Kebutuhan balans, berdasarkan : intake - output, insensible loss, kebutuhan
tumbuh kembang.
Kebutuhan kalori : terutama untuk tumbuh kembang dan metabolisme.
Bayi sampai usia 1 tahun : kebutuhan basal 55 kkal/kgBB/hari.
Jika demam, tiap kenaikan suhu 1oC, kebutuhan meningkat 10%.
Untuk aktifitas fisik : 15 - 25 kkal/kgBB/hari.
Untuk specific dynamic action : 7 - 8 % total.
Jadi kebutuhan rata-rata bayi sampai usia 1 tahun sekitar 100 - 120
kkal/kgBB/hari.
Kebutuhan ini menurun 10 kkal/kgBB/hari setiap tahun, sampai usia 3 tahun.
Selanjutnya kebutuhan rata-rata 50 - 100 kkal/kgBB/hari, sampai usia pubertas.
Usia dewasa : kebutuhan rata-rata 40 - 50 kkal/kgBB/hari.
Pemberian air susu ibu (ASI) pada bayi baru lahir :
- ASI sedini mungkin. Jika ASI belum keluar, bayi tidak usah diberi apa-apa, biarkan bayi mengisap payudara ibu
sebagai stimulasi keluarnya ASI. Cadangan nutrisi dalam tubuh bayi cukup bulan dapat sampai selama 4 hari
pascapersalinan.
- Hindari penggantian PASI (pengganti ASI) KECUALI ada indikasi medis, misalnya ASI tidak keluar dan bayi prematur
dan sebagainya
- tidak boleh diberi ASI hanya pada indikasi medis ketat, misalnya ibu penderita penyakit infeksi tertentu dan bayi
belum tertular. Tetapi jika tidak ada PASI, ASI tetap diberikan. Pertimbangan-pertimbangan lain tetap diperhatikan.




Pemberian pengganti air susu ibu (PASI) :
- PASI : berbagai produk formula, untuk adaptasi maupun
formula komplit. Komposisi mendekati ASI, kecuali
dalam hal komposisi mineral dan imunoglobulin.
- usia 0 - 6 bulan : formula awal.
- Pada diare kronik / sindrom panmalabsorpsi : susu progestimil
- alergi protein susu sapi : nutrilon-soja (bahan susu kedelai)
- SGM : skim - gula - minyak nabati, untuk malabsorpsi lemak
- Enfalac : untuk bayi prematur. Kalori 81 kkal / 100cc.
- usia 6 bulan - 1 tahun : formula lanjutan, sudah bisa menerima
susu full-cream yang dijual bebas.
Gunakan SENDOK TAKAR yang tepat !!
Jika keseimbangan gizi dan cairan tidak terpenuhi :
- pertumbuhan natural defense mechanism terganggu
- potensi tumbuh kembang tidak optimal
SISTEM RUJUKAN PERAWATAN NEONATUS
Pertimbangan berdasarkan keadaan bayi :
1. bayi normal : ruang transisi - rawat gabung / madya / intensif
2. bayi berat badan lahir rendah atau bayi kurang bulan : rawat madya / intensif
3. bayi dengan tunjangan ventilasi / respirasi / sirkulasi : rawat intensif
4. bayi dengan tunjangan metabolik / nutrisi parenteral : rawat madya / intensif
5. bayi dengan pemantauan ketat respirasi dan sirkulasi : rawat madya / intensif
MASALAH UMUM PADA BAYI BARU LAHIR
1. Prematuritas
NCB (neonatus cukup bulan) : 37 - 42 minggu.
Prinsip : Bayi prematur = NKB (neonatus kurang bulan) !!
JANGAN disamakan begitu saja BBLR !! Karena mungkin
saja BBLR sudah cukup bulan dan maturasi sudah
lengkap.
2. Sindrom gawat napas neonatus (NRDS - Neonatal Respiratory Distress Syndroome) / asfiksia neonatorum
3. Hiperbilirubinemia (neonatal jaundice)
4. Infeksi perinatal
5. Kelainan / cacat bawaan
6. Gangguan / penyakit akibat trauma persalinan
untuk hal2 detailnya, silakan cari / baca sendiri…




Special Aspects of
Perinatal Pharmacology
(Drug Therapy in Pregnancy and Lactation)
Gideon Koren, MD & Martin S.Cohen, MD
Dept. of Pediatric Pharmacology
Faculty of Medicine, University of Toronto, Canada
(Teks dari Katzung BG, Basic & Clinical Pharmacology, 6thed, 1995)
The effects of drugs on the fetus and newborn infant are based on the general principles. However, the physiologic
context in which these pharmacologic laws operate, are DIFFERENT in pregnant women and in rapidly maturing
infants.
At present, the special pharmacokinetic factors operative in these patients are beginning to be understood, whereas
information regarding pharmacodynamic differences (eg, receptor characteristics and response) is still quite
preliminary. This chapter presents basic principles of pharmacology in the special context of perinatal and pediatric
therapeutics.
DRUG THERAPY IN PREGNANCY
Pharmacokinetics
Most drugs taken by pregnant women CAN cross the placenta and expose the developing embryo and fetus to their
pharmocologic and teratogenic effects.
Critical factors affecting placental drug transfer and drug effects on the fetus include the following :
1. The physiochemical properties of the drug
2. The rate at which the drug crosses the placenta and the amount sure to the drug
3. The duration of exposure to the drug
4. Distribution characteristics in different fetal tissues
5. The stage of placental and fetal development at the time of exposure to the drug
6. The effects of drugs used in combination
A. Lipid Solubility
As is true also of other biologic membranes, drug passage across the placenta is dependent on lipid solubility and the
degree of drug ionization. Lipophilic drugs tend to diffuse readily across the placenta and enter the fetal circulation. For
example, thiopental, a drug commonly used for cesarean sections, crosses the placenta almost immediately and can
produce sedation or apnea in the newborn infant. Highly ionized drugs such as succinylcholine and tubocurarine, also
used for cesarean section, cross the placenta slowly and achieve very low concentrations in the fetus. Impermeability
of the placenta to polar compounds is relative rather than absolute. If high enough maternal-fetal concentration
gradients are achieved, polar compounds cross the placenta in measurable amounts. Salicylate, which is almost
completely ionized at physiologic pH, crosses the placenta rapidly. This occurs because the small amount of salicylate
that is not ionized is highly lipid-soluble.
B. Molecular Size
The molecular weight of the drug also influences the rate of transfer and the amount of drug transferred across the
placenta. Drugs with molecular weights of 250-500 can cross the placenta easily, depending upon their lipid solubility
and degree of ionization; those with molecular weights of 500-1000 cross the placenta with more difficulty; and those
with molecular weights greater than 1000 cross very poorly. An important clinical application of this property is the
choice of heparin as an anticoagulant in pregnant women. Because it is a very large (and polar) molecule, heparin is
unable to cross the placenta. Unlike warfarin, which is teratogenic and should be avoided during the first trimester,
heparin may be safely given to pregnant women who need anticoagulation. Apparent exceptions to the "size rule" are
maternal antibody globulins and certain polypeptides that cross the placenta by some selective mechanisms that has




not yet been identified.
C. Protein Binding
The degree to which a drug is bound to plasma proteins (particularly albumin) may also affect the rate of transfer and
the amount of drugs transferred. However, if a compound is very lipid-soluble (eg, some anesthetic gases), it will not
be affected greatly by protein binding. Transfer of these more lipid-soluble drugs and their overall rates of equilibration
are more dependent on (and proportionate to) placental blood flow. This is because very lipid-soluble drugs diffuse
across placental membranes so rapidly that their overall rates of equilibration do not depend on the free drug
concentrations becoming equal on both sides. If a drug is poorly lipid-soluble and is ionized, its transfer is slow and will
probably be impeded by its binding to maternal plasma proteins. Differential protein binding is also important, since
some drugs exhibit greater protein binding in maternal plasma than in fetal plasma because of a lowered binding
affinity of fetal proteins. This has been shown for sulfonamides, barbiturates, phenytoin, and local anesthetic agents.
D. Placental and Fetal Drug Metabolism
Two mechanisms help to
protect the fetus from drugs
in the maternal circulation :
(1) The placenta itself plays a
role both as a
semipermeable barrier and
as a site of metabolism of
some drugs passing through
it. Several different types of
aromatic oxidation reactions
(eg, hydroxylation, Ndealkylation,
demethylation)
have been shown to occur in
placental tissue. Ethanol and
phenobarbital are oxidized in
this way. Conversely, it is
possible that the metabolic
capacity of the placenta may
lead to creation of toxic
metabolites, and the placenta
may therefore augment
toxicity (eg, ethanol,
benzypyrenes). (2) Drugs
that have crossed the
placenta enter the fetal
circulation via the umbilical
vein. About 40-60% of
umbilical venous blood flow
enters the fetal liver; the
remaiinder bypasses the liver
and enters the general fetal
circulation. A drug that enters
the liver may be partly
metabolized there before it
enters the fetal circulation. In
addition, a large proportion of
drug present in the umbilical
artery (returning to the
placenta) may be shunted
through the placenta back to
the umbilical vein and into




the liver again. It should be noted that metabolites of some drugs may be more active than the parent compound and
may affect the fetus adversely.
Pharmacodynamics
A. Maternal Drug Actions
The effects of drug on the reproductive tissues (breast, uterus, etc) of the pregnant woman are sometimes altered by
the endocrine environment appropriate for the stages of pregnancy. Drug effects on other maternal tissues (heart,
lungs, kidneys, central nervous system, etc), are NOT changed significantly by pregnancy, though the physiological
context (cardiac output, renal blood flow, etc) may be altered and may require the use of drugs that are not needed in
the same woman when she is not pregnant. For example, cardiac glycosides and diuretics may be needed for
congestive heart failure precipitated by the increased cardiac workload of pregnancy, or insulin may be required for
control of blood glucose in pregnancy-induced diabetes.
B. Therapeutic Drug Actions in the Fetus
Fetal therapeutics is an emerging area in perinatal pharmacology. This involves drug administration to the pregnant
woman with the fetus as the target of the drug. At present, corticosteroids are used to stimulate fetal lung maturation
when premature birth is expected. Phenobarbital, when given to pregnant women near term, can induce fetal hepatic
enzymes responsible for the glucoronidation of bilirubin, and the incidence of jaundice is lower in newborns when
mothers are given phenobarbital than when phenobarbital is not used. Recently, administration of phenobarbital to the
mother has been shown to decrease the risk of intracranial bleeding in preterm infants. Antiarrythmic drugs have also
been given to mothers for treatment of fetal cardiac arrhytmias.
C. Predictable Toxic Drug Actions in the Fetus
Chronic use of opioids by the mother may produce dependence in the fetus and newborn. This dependence may be
manifested after delivery as a neonatal withdrawal syndrome. A less well understood fetal drug toxicity is caused by
the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors during pregnancy. These drugs can result in significant and
irreversible renal damage in the fetus and are therefore contraindicated in pregnant women. Adverse effects may also
be delayed, as in the case of female fetuses exposed to diethylstilbestrol (DES), who may be at increased risk for
adenocarcinoma of the vagina after puberty.
D. Teratogenic Drug Actions
A single intrauterine exposure to a drug can affect the fetal structures undergoing rapid development at the time of
exposure. Thalidomide is an example of a drug that may profoundly affect the development of the limbs after only brief
exposure. This exposure, however, must be at a critical time in the development of the limbs. The thalidomide
phocomelia riskk occurs during the fourth through the seventh weeks of gestation because it is during this time that the
arms and legs develop.
The mechanisms by which different drugs produce teratogenic effects are poorly understood and are probably
multifactorial. For example, drugs may have a direct effect on maternal tissues with secondary or indirect effects on
fetal tissues. Drugs may interfere with the passage of oxygen or nutrients through the placenta and therefore have
effects on the most rapidly metabolizing tissues of the fetus. Finally, drugs may have important direct actions on the
processes of diferentiation in developing tissues. For example, vitamin A (retinol) has been shown to have important
differentiation-directing actions in normal tissues. Several vitamin A analogues (isotretinoin, etretinate) are powerful
teratogens, suggesting that they alter the normal processes of differentiation. Finally, deficiency of a critical substance
appears to play a role in some types of abnormalities. For example, folic acid supplementation during pregnancy
appears to reduce the incidence of neural tube defects, eg, spina bifida.
Continued exposure to a teratogen may produce cumulative effects or may affect several organs going through varying
stages of development. Chronic consumption of high doses of ethanol during pregnancy, particularly during the first
and second trimesters, may result in the fetal alcohol syndrome. In this syndrome, the central nervous system, growth,
and facial development may be affected.
To be considered as teratogenic, a candidate substance or process should :
(1) result in a characteristic set of malformations, indicating a selectivity for certain target organs;
(2) exert its effects at a particular stage of fetal development, ie, during the limited time period of organogenesis of the
target organs;




(3) show a dose-dependent incidence. Some drugs with known teratogenic or other adverse effects in pregnancy are
listed in the table.
DRUG USE DURING LACTATION
Drugs should be used conservatively during lactation, and the physician must know which drugs are potentially
dangerous to nursing infants (see table).
Most drugs administered to lactating women ARE detectable in breast milk. Fortunately, the concentration of drugs
achieved in breast milk is usually low.
Therefore, the total amount the infant would receive in a day is substantially less than what would be considered a
"therapeutic dose". If the nursing mother must take medications and the drug is a relatively safe one, she should
optimally take it 30-60 minutes after nursing and 3-4 hours before the next feeding. This allows time for many drugs to
be cleared from the mother’s blood, and the concentrations in breast milk will be relatively low. Drugs for which no data
are available on safety during lactation should be avoided, or the breastfeeding discontinued while they are being
given.




Most antibiotics taken by nursing
mothers can be detected in breast milk.
Tetracycline concentrations in breast
milk are approximately 70% of maternal
serum concentrations and present a risk
of permanent tooth staining in the infant.
Chloramphenicol concentrations in
breast milk are not sufficient to cause
the gray baby syndrome, but there is a
remote possibility of causing bone
marrow suppresion, and
chloramphenicol should be avoided
during lactation. Isoniazid reaches a
rapid equilibrium between breast milk
and maternal blood. The concentrations
achieved in breast milk are high enough
so that pyridoxine deficiency may occur
in the infant if the mother is not given
pyridoxine supplements.
Most sedatives and hypnotics achieve
concentrations in breast milk sufficient
to produce a pharmacologic effect in
some infants. Barbiturates taken in
hypnotic doses by the mother can
produce lethargy, sedation, and poor
sucking reflexes in the infant.
Chloralhydrate can produce sedation if
the infant is fed at peak milk
concentration. Diazepam can have a
sedative effect on the nursing infant, but
most importantly, its long half life can
result in significant drug accumulation.
Opioids such as heroin, methadone,
and morphine enter breast milk in
quantities potentially sufficient to
prolong the state of neonatal narcotic
dependence if the drug was taken
chronically by the mother duriing pregnancy. If conditions are well controlled and there is a good relationship between
the mother and the physician, an infant could be breast-fed while the mother is taking methadone. She should not,
however, stop taking the drug abruptly; the infant can be tapered off the methadone as the mother’s dose is tapered.
The infant should be watched for signs of narcotic withdrawal.
Minimal use of alcohol by the mother has not been reported to harm nursing infants. Excessive amounts of alcohol,
however, can produce alcohol effects in the infant. Nicotine concentrations in the breast milk of smoking mothers are
low and do not produce effects in the infant. Very small amounts of caffeine are excreted in the breast milk of coffeedrinking
mothers.
Lithium enters breast milk in concentrations equal to those in maternal serum. Clearance of this drug is almost
completely dependent upon renal elimination, and women who are receiving lithium may expose the baby to relatively
large amounts of the drug.
Drugs such as propylthiouracil and tolbutamide enter breast milk in quantities sufficient to affect endocrine function in
the infant. They should be avoided if possible or breastfeeding discontinued.
Radioactive substances such as iodinated I-125 albumin and radioiodine can cause thyroid suppression in infants and




may increase the risk of subsequent thyroid cancer as moch as tenfold. Breastfeeding is contraindicated after large
doses and should be withheld for days to weeks after small doses.
Similarly, breastfeeding should be avoided in mothers receiving cancer chemotherapy or being treated with similar
agents for collagen diseases such as lupus erythematosus or post-transplant.
Teks asli dari Katzung BG (ed), Basic & Clinical Pharmacology, 6th ed.
London: Prentice-Hall International Ltd., 1995,
diketik ulang hanya untuk kepentingan belajar ko-as.
Congenital Malformations
T.W.Sadler, Ph.D
Dept.of Cell Biology and Anatomy
University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina, USA
(teks dari Sadler TW, Langman’s Medical Embryology, 7thed., 1995)
INTRODUCTION
Congenital malformations, congenital disorders, congenital anomalies and birth defects are synonymous terms
used to describe structural, behavioral, functional and metabolic disorders present at birth.
The science that studies the causes and mechanisms of these disorders is teratology (Gr.teratos, monster).
Major structural anomalies occur in 2-3% of liveborn infants, and an additional 2-3% are recognized in children by age
5 years, for a total 4-6%. Birth defects are the leading cause of infant mortality, accounting for approximately 21% of all
infant deaths. They are the 5th leading cause of years of potential life lost prior to age 65, and a major contributor to
many disabilities. They are also nondiscriminatory, such that mortality rates produced by birth defects are the same for
all human races.
In 40-60% of all birth defects, the causes are unknown. Genetic factors, such as chromosome abnormalities and
mutant genes, account for approximately 15%; environmental factors produced approximately 10%; a combination of
genetic and environmental influences (multifactorial inheritance) produce 20-25%; and twinning causes 0.5-1%.
Minor anomalies occur in approximately 15% of newborns. These structural abnormalities, such as microtia (small
ears), pigmented spots, short palpebral fissures, etc, are not detrimental to the health of the individual but in some
cases are associated with major defects. For example, infants with one minor anomaly have a 3% chance of having a
major malformation; those with two minor anomalies have a 10% chance; and those with three or more have 20%.
Therefore, minor anomalies serve as clues for diagnosing more serious underlying defects possibly exist.
There are several types of anomalies :
1. Malformations occur during formation of structures, e.g. during organogenesis. They may result in complete or
partial absence of a structure or in alterations of its normal configurations. Malformations are caused by environmental
and/or genetic factors acting independently or in concert. Most malformations have their origin during the third to the
eight weeks of gestation.
2. Disruptions result in morphological alterations of structures after their formation and are due to destructive
processes. Vascular accidents leading to bowel atresias and defects produced by amniotic bands are examples of
destructive factors that produce disruptions.
3. Deformations are due to mechanical forces that mold over a part of the fetus over a prolonged period of
time. Clubfeet, due to compression in the amnionic cavity, are an example. Deformations often involve the
musculoskeletal system and may be reversible postnatally.
4. Syndromes refers to a group of anomalies occuring together that have a specific, common etiology. This
term indicates that a diagnosis has been made and that the risk of recurrence is known. In contrast, association refers




to the nonrandom appearance of two or more anomalies that occur together more frequently than by chance alone, but
for which the etiology has not been determined. Examples of association include CHARGE (colobomas, heart defects,
atresia of the choanae, retarded growth, genital anomalies and ear abnormalities) and VACTERL (vertebral, anal,
cardiac, tracheal, esophageal, renal and limb anomalies). Associations are also important, because, although they do
not constitute a diagnosis, recognition of one or more of the components promotes the search for others in the group.
PRINCIPLES OF TERATOLOGY
As a result of laboratory studies and observations by clinical scientists, factors determining the capacity of an agent to
produce birth defects have been defined.
These principles of teratology were first formulated by Wilson in 1959, and have stood the test of time. They
include :
1. Susceptibility to teratogenesis depends on the genotype of the conceptus and the manner in which this genetic
composition interacts with the environment. The maternal genome is also important with respect to drug metabolism,
resistance to infection, and other biochemical and molecular processes that will impact on the conceptus.
2. Susceptibility to teratogens varies with the developmental stage at the time of exposure. The most sensitive period
for inducing birth defects is the 3rd to 8th weeks of gestation, the period of embryogenesis. Each organ system may
have one or more stages of susceptibility. Furthermore, while most abnormalities are produced during the period of
embryogenesis, defects may also be induced prior to or after this period, such that no stage of development is
completely safe.
3. Manifestations of abnormal development depend on dose and duration of exposure to a teratogen.
4. Teratogens act in specific ways (mechanisms) on developing cells and tissues to initiate abnormal embryogenesis
(pathogenesis).
5. The manifestations of abnormal development are death, malformations, growth retardation, and functional disorders.
ENVIRONMENTAL FACTORS
Until the early 1940’s, it was assumed that congenital defects were caused primarily by hereditary factors. With the
discovery by Gregg that German measles affecting a mother during early pregnancy caused abnormalities in the
embryo, it suddenly became evident that congenital malformations in humans could also be caused by environmental
factors.
Observations by Lenz, linking limb defects to the sedative thalidomide in 1961, made it clear that drugs could cross the
placenta and produce fetal defects. Since that time, many agents have been identified as teratogens (factors that
cause anomalies).
Infectious agents
Rubella (German measles)
At present, it is well established that rubella virus infection in pregnancy can cause malformations of the eye (cataract
and microphthalmia); internal ear (congenital deafness due to destruction of Corti organ); heart (persistent ductus
arteriosus, atrial / ventricular septal defects); and, occasionally, teeth (enamel layer abnormality). The virus may also
responsible for some cases of brain abnormalities and mental retardation. More recently, it has become evident that
the virus also causes intrauterine growth retardation, myocardial damage and vascular abnormalities.
Cataracts result from infection during the 6th week of pregnancy; deafness from infection during the 9th week; cardiac
defects follow infection in the 5th to 10th weeks, and dental deformities follow infection between 6th and 9th weeks.
Abnormalities of the central nervous system follow infection in the 2nd trimester.
German measles manifestations on the mother may be mild and goes unrecognized, making the birth defects not
suspected when the child is born, and found after the child is nearly 2-4 years of age. On the other hand, skin rashes




caused by another agents may be incorrectly attributed to rubella.
Save and effective vaccines for rubella are recently being developed and administered.
Cytomegalovirus (CMV)
CMV has been positively identified as causing malformations and chronic fetal infections, which persists after birth.
Principal findings of the infection are microcephaly, cerebral calcifications, blindness and chorioretinitis, and
hepatosplenomegaly. Some infants have kernicterus and multiple petechiae of the skin. The disease is often fatal
when affecting the embryo or fetus, but in case of survival, meningoencephalitis may cause mental retardation.
Since the disease is hardly recognized in pregnant women, it is not known what the difference is between an early and
a late infection during development. It is likely that when the embryo is infected at an early stage, the damage is so
severe that it is unable to survive. Those cases that come to our attention are probably fetuses that have been infected
only late in pregnancy.
Herpes Simplex Virus (HSV)
There are a few reports in the literature that show
that intrauterine infection of the fetus with HSV
occasionally occurs. Usually, the infection is
transmitted close to the time of delivery, and the
abnormalities reported are microcephaly,
microphthalmia, retinal dysplasia,
hepatosplenomegaly, and mental retardation. In
most cases, however, the child acquires the infection
from the mother at birth as a venereal disease, and
symptoms of the disease then develop on the baby
during the first 3 weeks of age. These symptoms are
characterized by inflammatory reactions.
Varicella (Chickenpox)
There is approximately a 20% chance of congenital
anomalies occuring following maternal varicella
infection in the 1st trimester. Defects include limb
hypoplasia, mental retardation, and muscle atrophy.
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
This virus causes acquired immunodeficiency
disease (AIDS) and may be transmitted to the fetus.
The virus does not appear to be a major teratogen,
although microcephaly, growth retardation, and
abnormal facies have been attributed to its effects.
Other viral infections and hyperthermia
Malformations following maternal infections with
measles, mumps, hepatitis, poliomyelitis, ECHO
virus, Coxsackie virus, and influenza virus have
been described. Prospective studies indicate,
however, that the malformation rate following
exposure to these agents is low if not nonexistent.
A complicating factor introduced by these and other
infectious agents is that most are pyrogenic and increased body temperature (hyperthermia) is teratogenic. In one
report, 7 of 63 (11%) anencephalic infants were born to mothers with a history of hyperthermia at the time that, in the
embryo, the neural folds are closing. Interestingly, in two of these cases the episode of hyperthermia appeared to be
related to sauna bathing and not to any infection.
Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis)
Maternal infection with the protozoan parasite, acquired from poorly cooked meat, domestic animals (especially cats),
or soil contaminated with faeces, has been shown to produce congenital malformations. The affected child may have




cerebral calcification, hydrocephalus, or mental retardation. Chorioretinitis, microphthalmia, and other ocular defects
have also been reported. It is impossible to give precise figures on the incidence of malformations caused by
toxoplasmosis, since, as in the case of CMV, the disease is usually unrecognized in pregnant women.
Syphilis
Syphilis is increasing in incidence and may lead to congenital deafness and mental retardation in the offspring. In
addition, many other organs, such as the lungs and liver, are characterized by diffuse fibrosis.
Radiation exposure
The teratogenic effect of ionizing radiation has been known for many years, and it is well recognized that microcephaly,
skull defects, spina bifida, blindness, cleft palate, and defects of the extremities may result from treating pregnant
women with large doses of x-rays or radium. Although the maximum safe dose for the human fetus is not known, in
mice the fetus can be damaged with a dose as small as 5 rad.
It must be realized that the nature of the malformation depends on the dose of the radiation and the stage of
development at which the radiation is given.
In addition to the effect of direct radiation on the embryo, indirect effects on germ cells must be considered. Indeed,
relatively small doses of radiation in mice have been shown to cause mutations that subsequently led to the
occurrence of congenital malformations in succeeding generations.
Chemical agents and pharmaceutical drugs
The role of chemical agents and pharmaceutical drugs in the production of abnormalities in humans is difficult to
access for two reasons : (a) most studies are retrospective, relying on the mother’s memory for a history of exposure,
and (b) there is such a large number of pharmaceutical drugs employed by pregnant women. Only 20% of pregnant
women used no drugs at all during their pregnancy.
Relatively few of the many drugs used during pregnancy have been positively identified as being teratogenic. One
example is thalidomide, an antinauseant and sleeping pill, that had been associated with amelia and meromelia (total
or partial absence of the extremities). Defects produced by thalidomide are absence or gross deformities of the long
bones, intestinal atresia and cardiac abnormalities. The drug was then immediately removed from the market.
Another dangerous drug is aminopterin, a folic-acid antagonist antimetabolite, that has been used as an
antineoplastic agent. Defects produced include anencephaly, meningocele, hydrocephalus, and cleft lip and palate.
Since many antineoplastic agents inhibit mitosis, it is not surprising that they are potent teratogens.
Other drugs also have teratogenic potential, including the anticonvulsant diphenylhydantoin (phenytoin), valproic
acid and trimethadione, which are used by epileptic women. The malformations produced include heart
abnormalities, craniofacial defects, and microcephaly. Phenytoin also produces nail and digital hypoplasia, growth
abnormalities and mental deficiency. These defects constitute a distinct pattern of dysmorphogenesis known as the
"fetal hydantoin syndrome". Valproic acid also produces neural tube defects and limb anomalies. Trimethadione also
produces a characteristic pattern known as the "trimethadione syndrome" including malformed ears, cleft palate,
cardiac defects, urogenital and skeletal anomalies.
Antipsychotic and antianxiety agents (major and minor tranquilizers, respectively : phenothiazine, lithium,
meprobamate, chlordiazepoxide and diazepam) are suspected produces of congenital malformations. In any case, it
has been strongly suggested that use of these agents during pregnancy carries a high risk.
The anticoagulant warfarin is teratogenic, whereas heparin does not appear to be. Warfarin cause hypoplasia of the
nasal cartilage, chondrodysplasia, central nervous system defects, including mental retardation, and atrophy of the
optic nerves.
Antihypertensive agents that inhibit the angiotensin-converting-enzyme (ACE-inhibitors) produce growth retardation,
renal dysfunction, fetal death, and oligohydramnions.
In addition to the drugs discussed in some detail, cautions has been expressed regarding a number of other
compounds that might be damaging to the embryo or fetus. The most perminent among these are propylthiouracil
(PTU) and potassium iodide (cause congenital goiter and mental retardation), streptomycin (deafness),
sulfonamides (kernicterus), the antidepressant imipramine (limb deformities), tetracyclines (bone and tooth
anomalies), amphetamines (oral clefts and cardiovascular abnormalities), and quinine (deafness). Finally, there is




increasing evidence that salicylates / aspirin, the most commonly ingested drug during pregnancy, is potentially
harmful to the developing offspring when used in large doses.
One of the increasing problems in today’s society is the effect of "social drugs" such as LSD (lysergic acid
diethylamide), PCP (phencyclidine, "angel dust"), marijuana, alcohol, and cocaine. LSD seems to be associated with
some limb abnormalities and malformations of the central nervous system. PCP and marijuanas are predicted to be
associated with some malformations and later behavioral abnormalities. Cocaine has been reported to cause
spontaneus abortion, growth retardation, microcephaly, neurobehavioral problems, urogenital anomalies, and
gastroschisis. Many abnormalities produced by cocaine may be due to its action as a vasoconstrictor that causes
hypoxia. Alcohol are strongly associated with congenital abnormalities such as craniofacial abnormalities, limb
deformities and cardiovascular defects, and together with mental retardation and growth deficiency they make up the
"fetal alcohol syndrome".
Cigarette smoking has not been linked to major birth defects. Smoking does contribute to intrauterine growth
retardation and preterm birth, however.
Recently, isotretinoin (a vitamin-A analog) used to treat acne and other dermatoses, has been shown to cause a
characteristic pattern of malformations if used during pregnancy, the pattern known as "isotretinoin / vitamin-A
embryopathy". Associated features of the embryopathy include reduced and abnormal ear development, flat nasal
bridge, mandibular hypoplasia, cleft palate, hydrocephaly, neural tube defects, and heart anomalies.
Hormones
Androgenic agents
Synthetic progestins were frequently used during pregnancy to prevent abortion. The progestins ethisterone and
norethisterone have considerable androgenic activity, and many cases of masculinization of the genitalia in female
embryos have been reported. The abnormalities consisted of enlarged clitoris associated with varying degrees of
fusion of the labioscrotal folds.
Diethylstilbestrol (DES)
DES, a synthetic estrogen, was commonly used in the 1940’s and 1950’s to prevent abortion. This practice was
contraindicated in 1971 when it was determined that young women aged 16-22 years had an increased incidence of
carcinomas of the vagina and cervix following exposure to the drug in utero.
Furthermore, a high percentage of these exposed women suffered from reproductive dysfunction that appears to be
due, in part, to congenital malformations of the uterus, uterine tubes, and upper vagina. Male embryos exposed in
utero can also be affected, as evidenced by an increase in malformations of the testes and abnormal sperm analyses
among these individuals. In contrast to the females, however, males do not demonstrate an increased risk of
developing carcinomas of the genital systems.
Oral contraceptives
Birth control pills, containing estrogens and progesterones, appear to have a low teratogenic potential. However, use of
oral contraceptives should be discontinued if pregnancy is suspected.
Cortisone
Experimental work has repeatedly shown that cortisone injected into mice and rabbits at certain stages of pregnancy
causes a high percentage of cleft palates in the offspring. However, it has been impossible to implicate cortisone as an
environmental factor causing cleft palate in humans.
Maternal disease
Diabetes mellitus
Disturbances in carbohydrate metabolism during pregnancy in diabetic mothers cause a high incidence of stillbirths,
neonatal deaths, abnormally large infants, and congenital malformations. The risk of congenital anomalies in children
of diabetic mothers is 3-4 times that for the offspring of nondiabetic mothers and has been reported to be as high as
80% in the offspring from diabetics with long-standing disease. A variety of malformations have been observed,
including cardiac, skeletal, and central nervous system anomalies.




Factors responsible for these deformities have not been delineated, although evidence suggests that altered glucose
levels play a role and that insulin is not teratogenic. In this respect, a significant correlation exists between the severity
and duration of the mother’s disease and the incidence of malformations. Also, strict control of maternal metabolism
with agressive insulin therapy reduces the occurrence of malformations. Such therapy, however, increases the
frequency and severity of hypoglycemic episodes.
During gastrulation and neurulation stages, the mammalian embryos are highly dependent on glucose as an energy
source, such that even brief episodes of lowered blood glucose can be highly teratogenic. Therefore, caution must be
emphasized in managing the pregnant diabetic woman, and therapy should be initiated even prior to conception.
In the case of non-insulin-dependent diabetes mellitus, oral hypoglycemic agents may be employed. These agents
include the sulfonylureas and biguanides. Both classes of agents have also been implicated as teratogens, suchh that
they must be employed with caution.
Phenylketonuria (PKU)
Mothers with PKU, in which the enzyme phenylalanine hydroxylase is deficient, resulting in increased serum
concentration of phenylalanine, are at risk for having infants with mental retardation, microcephaly and cardiac defects.
Women with these disease who maintain their low phenylalanine diet prior to conception reduce the risk to the infants
to background rates.
Nutritional deficiencies
Although many nutritional deficiencies, particularly vitamin deficiencies, have been proven to be teratogenic in
experimental work, there is no definite evidence that they are teratogenic in humans. Thus, with the exception of
endemic cretinism, which is related to maternal iodine deficiency, no analogies to animal experiments have been found
in humans.
Hypoxia
Hypoxia induces congenital malformations in a great variety of experimental animals. Whether the same is valid for
humans remains to be seen. Although children born at relatively high altitudes are usually lighter in weight and smaller
than those born near or at sea level, an increase in the incidence of congenital malformations has not been noted. In
addition, women with cyanotic cardiovascular disease often give birth to small infants, but usually without any gross or
significant congenital malformations.
Environmental chemicals
A few years ago, it was noted in Japan that a number of mothers with diets consisting mainly of fish had given birth to
children with multiple neurological symtoms resembling cerebral palsy. Further examination revealed that the fish
contained an abnormally high level of organic mercury, which was spewed into Minamata Bay and other coastal waters
of Japan by large industries. Many of the mothers did not show any symptoms themselves, indicating that the fetus
was more sensitive to mercury than the mother.
Lead has been associated with increased abortions, growth retardation, and neurological disorders.
Among the pesticides, the defoliant 2,4,5-T (Agent Orange) has been implicated as teratogen in mammals. However,
no evidence could be found that the herbicide was teratogenic in humans.
CHROMOSOMAL AND GENETIC FACTORS
Chromosomal abnormalities may be numerical or structural and are important causes of congenital malformations and
spontaneous abortions. It is estimated that 50% of all conceptions end in spontaneous abortion and that 50% of these
abortuses have major chromosomal abnormalities. Thus, approximately 25% of all conceptuses have a major
chromosome defect.
The most common chromosome abnormalities in abortuses are 45X (Turner syndrome), triploidy, and trisomy 16.
Chromosome abnormalities also count for 7% of major birth defects, while gene mutations account for an additional
7%.




Numerical abnormalities
The normal human somatic cell contains 46 chromosomes; the normal
gamete contains 23 chromosomes. Normal somatic cells are diploid or "2n";
normal gametes are haploid or "n".
Euploid refers to any exact multiple of n, e.g. diploid or triploid. Aneuploid
refers to any chromosome number that is noneuploid and is usually applied
when an extra chromosome is present (trisomy) or when one is missing
(monosomy). Aneuploidy results from nondisjunction during meiosis or
mitosis and may involve the autosomes or the sex chromosomes.
Trisomy 21 (Down syndrome)
Down syndrome is caused by the presence of an extra copy of chromosome
21 (trisomy 21). Clinically, featurse of children with Down syndrome include
growth retardation; varying degrees
of mental retardation; craniofacial abnormalities, including upward slanting
eyes, epicanthal folds, flattened facies, and small ears; cardiac defects;
intestinal stenosis; umbilical hernia; and hypotonia.
In 95% of cases, the syndrome is caused by trisomy 21 due to meiotic
nondisjunction, and in 75% of these instances, nondisjunction occurs during
oocyte formation. Furhtermore, women over 35 years have a greater risk
of having an affected child. In approximately 4% of cases, there is an
unbalanced translocation between chromosome 21 and either of
chromosomes 13, 14 or 15. The final 1% are due to mosaicism resulting
from mitotic nondisjunction. These individuals have some cells with a
normal chromosome number and some that are aneuploid. They may
exhibit few or many of the
characteristics of Down syndrome,
depending on the numbers of
abnormal cells and their location.
Trisomy 18 (Edwards Syndrome)
Patients with this chromosomal arrangements show the following features :
mental retardation, congenital heart defects, prominent occiput, low-set ears,
and flexion of fingers and hands. In addition, patients frequently shows
micrognathia, renal anomalies, syndactyly, and malformations of the skeletal
system. The incidence of this condition is about 1 in 5,000 to 8,000
newborns. The infants usually die by age 2 months.
Trisomy 13 (Patau Syndrome)
The main abnormalities of this syndrome are mental retardation, holoprosencephaly / microcephaly, congenital heart
and renal defects, deafness, cleft lip and palate, eye defects such as microphtalmia, anophtalmia, and coloboma, and
umbilical hernia. The incidence of this abnormality is about 1 in 6,000 to 50,000 live births. Most of the infants die by
age 3 months.
Turner syndrome
Turner syndrome, found in women with an unmistakably female appearance, is characterized by the absence of
ovaries (gonadal dysgenesis) and short stature. Other abnormalities frequently found are webbed neck, pigmented
nevi, coarctation of aorta, lymphedema of the extremities, skeletal deformities, and a broad chest with widely spaced
nipples.
Approximately 55% of affected individuals will be monosomic for the X and chromatin negative due to nondisjunction.
In 75% of these cases, nondisjunction in the male gamete is the cause. In the remainder of the cases, however,
structural abnormalities of the X chromosome (15%) or mosaicism (30%) cause the syndrome.




Klinefelter syndrome
The clinical features of Klinefelter syndrome, found only in males and usually
detected at puberty, are sterility, testicular atrophy, hyalinization of the
seminiferous tubules, and in most cases, gynecomastia. The cells have 47
chromosomes with a sex chromosomal complement of the XXY type, and a
sex chromatin body is found in 80% of cases. The incidence is about 1 in 500
males. Nondisjunction of the XX homologues is the most common causative
event. Occasionally, patients with Klinefelter syndrome have 48
chromosomes, i.e., 44 autosomes and 4 sex chromosomes (XXXY). Although
mental retardation is not generally part of the syndrome, the more X
chromosomes there are, the more likely there will be some degree of mental
impairment.
Triple X syndrome
Patients with triple X syndrome are infantile, with scanty menses and some
degree of mental retardation. They have two sex chromatin bodies in their
cells.
Structural abnormalities
Structural chromosome abnormalities involve one or more chromosomes and usually results from chromosome
breakage. Breaks are caused by environmental factors such as viruses, radiation and drugs. The result of breakage
depends on what happens to the broken pieces. In some cases, the broken piece of a chromosome is lost, and the
infant with partial deletion of a chromosome is abnormal. A well-known syndrome caused by partial deletion of the
short arm of chromosome 5 is the cri-du-chat syndrome. The children have a cat-like cry, microcephaly, mental
retardation, and congenital heart disease. Many other relatively rare syndromes are known to result from a partial
chromosome loss.
Microdeletions, spanning only a few contiguous genes, also occur. Sites where these deletions occur are called
contiguous genes complexes and can be identified by high-resolution chromosome banding techniques. An example of
a microdeletion involves the long arm of chromosome 15 (15q11-15q13). Inheriting the
deletion on the maternal chromosome results ini Angelman syndrome, and the children are mentally retarded, cannot
speak, exhibit poor motor development, and are prone to unprovoked and prolonged periods of laughter. If the defect is
inherited on the paternal chromosome, the Prader-Willi syndrome is produced, characterized by hypotonia, obesity,
mental retardation, hypogonadism and crypthorchridism. Cases that exhibit differential expression, depending on
whether the genetic material is inherited from the mother or the father, represent genetic imprinting.
Fragile sites are regions of chromosomes that demonstrate a propensity to separate or break under certain cell
manipulations. For example, fragile sites can be enhanced by culturing lymphocytes in folate-deficient medium.
Although numerous fragile sites have been defined, only the site located on the long arm of the X chromosome (Xq27)
has been correlated with an altered phenotype and is called the fragile X syndrome. The syndrome is characterized by
mental retardation, large ears, prominent jaw, and pale blue irides. Males are affected more often than females (4/2000
vs 1/2000), which may account for the preponderance of males among the mentally retarded. The syndrome is second
only to Down syndrome as a cause of chromosomally derived mental retardation.
Mutant genes
Many congenital malformations in humans are inherited, and some show a clear mendelian pattern of inheritance. In
many cases, the abnormality is directly attributable to a change in the structure or function of a single gene, hence the
name single gene mutation. It is estimated that this type of defect makes up approximately 8% of all human
malformations.
With exceptions of the X and Y chromosomes in the male, genes exist as pairs or alleles, such that there are two
doses for each genetic determinant, one from the mother and one from the father. If a mutant gene produces an
abnormality in a single dose, despite the presence of a normal allele, it is a dominant mutation. If both alleles must be
abnormal (double dosage) or if the mutation that occurs is X-linked in the male, it is a recessive mutation. Gradations in
the effects of mutant genes may occur due to modifying factors.




In addition to causing congenital malformations, defective gene action causes a large number of inborn errors of
metabolism. These disease, among which phenylketonuria, homocystinuria, and galactosemia are the best known, are
frequently accompanied by or cause various degrees of mental retardation.
As mapping of the human genome continues, the association of specific genes with their normal functions and the
abnormalities they cause will become more precise. Already, new molecular techniques such as flourescence in situ
hybridization (FISH), which uses specific DNA probes for identifying deletions of genetic material, have improved our
ability to detect gene and chromosome abnormalities.
CONCLUSIONS
Many factors may interact with the differentiating and growing embryo.
The result, however, is not necessarily a gross malformation.
In some instances, the teratogenic agent may be so toxic or may affect a vital organ system of the embryo or fetus so
severely that death results. In other cases, the environmental influence may be so mild that the embryo or fetus is able
to survive but some of its organ systems are affected. This may result in partial or total growth retardation or a
functional impairment such as mental retardation.
A variety of agents are known to produce congenital malformations in approximately 2-3% of all liveborn infants. These
agents include viruses, such as rubella and cytomegalovirus; radiations; drugs, such as thalidomide, aminopterin,
anticonvulsants, antipsychotics, and antianxiety compounds; social drugs, such as PCP, cigarettes, cocaine, and
alcohol; hormones, such as diethylstilbestrol; maternal diabetes; and chromosomal abnormalities, such as trisomy 21
(Down syndrome).
Effects of teratogens are dependent on the maternal and fetal genotype, the stage of development when exposure
occurs, and the dose and duration of exposure of the agent. Most major malformations are produced during the period
of embryogenesis (teratogenic period), but in stages prior to and after this time the fetus is also susceptible, such that
no period of gestation is completely free of risk.
Prevention of many birth defects is possible but is dependent on an awareness by physicians and by women of
childbearing age of the risks involved.
Teks asli dari Sadler TW, Langman's Medical Embryology, 7th ed., London : Williams & Wilkins, 1995,
diketik ulang hanya untuk kepentingan belajar ko-as.
Gambar ilustrasi tambahan dari Cotran RS, Kumar V, Robbins SL (eds), Robbins Pathologic Basis of Disease, 5th ed.,
Philadelphia : WB Saunders Co., 1994.
Resusitasi dan Perawatan Intensif
Neonatus
Kuliah Anestesiologi
dr. Sunatrio / dr. Adji Suntoro
Kuliah Ilmu Kesehatan Anak
Prof.dr. H..E. Monintja / dr. Nartono Kadri
NEONATUS
Neonatus adalah organisme yang sedang berada pada periode adaptasi kehidupan intrauterin ke kehidupan
ekstrauterin.
The newborn period is defined as the first 28 days of life.
Masa neonatal adalah periode selama satu bulan (lebih tepat : 4 minggu = 28 hari) setelah lahir.




Masa adaptasi setelah lahir itu merupakan juga
suatu masa yang sangat kritis dan menentukan
untuk kehidupan individu selanjutnya.
Maka masalah-masalah yang terjadi pada masa itu
dapat sekali mengancam nyawa individu yang
masih sangat lemah itu.
Atau, seandainya nyawa dapat terselamatkan,
masalah tersebut mungkin dapat juga
mempengaruhi kualitas hidup individu tersebut
selanjutnya.
Dalam ilmu perinatologi / perawatan intensif,
kegawatan yang terjadi pada masa tersebut disebut
kegawatdaruratan perinatal.
RESUSITASI NEONATUS Pendahuluan
Resusitasi diperlukan oleh neonatus yang dalam
beberapa menit pertama kehidupannya tidak dapat
mengadakan ventilasi efektif dan perfusi adekuat
untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan
eliminasi karbondioksida, atau bila sistem kardiovaskular tidak cukup dapat memberi perfusi secara efektif kepada
susunan saraf pusat, jantung dan organ vital lain. (Gregory, 1975)
Penyebab terjadinya oksigenasi yang tidak efektif
dan perfusi yang tidak adekuat pada neonatus
dapat berlangsung sejak saat sebelum persalinan
hingga masa persalinan.
Kondisi yang memerlukan resusitasi neonatus
misalnya :
1. sumbatan jalan napas : akibat lendir / darah /
mekonium, atau akibat lidah yang jatuh ke posterior.
2. kondisi depresi pernapasan akibat obat-obatan
yang diberikan kepada ibu misalnya obat anestetik,
analgetik lokal, narkotik, diazepam, magnesium
sulfat, dan sebagainya
3. kerusakan neurologis
4. kelainan / kerusakan saluran napas atau
kardiovaskular atau susunan saraf pusat, dan / atau
kelainan-kelainan kongenital yang dapat
menyebabkan gangguan pernapasan / sirkulasi
5. syok hipovolemik misalnya akibat kompresi tali
pusat atau perdarahan
Resusitasi lebih penting diperlukan pada menitmenit
pertama kehidupan. Jika terlambat, bisa
berpengaruh buruk bagi kualitas hidup individu
selanjutnya.
Penting untuk resusitasi yang efektif :
1. tenaga yang terampil, tim kerja yang baik
2. pemahaman tentang fisiologi dasar pernapasan,
kardiovaskular, serta proses asfiksia yang progresif
3. kemampuan / alat pengaturan suhi, ventilasi,




monitoring
4. obat-obatan dan cairan yang diperlukan
PRINSIP !!
Penyebab kematian yang paling cepat adalah asfiksia dan perdarahan.
Asfiksia perinatal merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas yang penting. Akibat jangka panjang asfiksia
perinatal ini dapat diperbaiki secara bermakna bila hal ini diketahui SEBELUM kelahiran (misalnya pada keadaan
gawat janin), sehingga dapat diusahakan memperbaiki sirkulasi / oksigenasi janin intrauterin atau segera melahirkan
janin untuk mempersingkat masa hipoksemia janin yang terjadi.
SETIAP bayi yang dilahirkan di luar kamar bersalin yang memiliki peralatan lengkap hendaknya dianggap memiliki
faktor risiko tambahan.
Proses yang terjadi pada asfiksia perinatal
Proses yang terjadi pada asfiksia perinatal dapat diramalkan meskipun penyebabnya belum diketahui.
Kekurangan oksigen pada janin sering disertai hiperkapnia dan asidosis campuran metabolik-respiratorik.
Pada keadaan asfiksia / hipoksemia yang terjadi / ditemukan sebelum kelahiran, gejala yang dapat dideteksi dari luar
umumnya berupa fetal bradikardia (sering disebut dengan istilah umum / generalisasi berupa gawat janin). Jika
dilanjutkan dengan pemeriksaan darah misalnya lewat darah tali pusat, dapat ditemukan asidosis.
Asfiksia yang terdeteksi sesudah lahir, prosesnya berjalan dalam beberapa fase / tahapan (Dawes). :
1. janin bernapas megap-megap (gasping), diikuti dengan
2. masa henti napas (fase henti napas primer).
3. Jika asfiksia berlanjut terus, timbul seri pernapasan megap-megap yang kedua selama 4-5 menit (fase gasping
kedua), diikuti lagi dengan
4. masa henti napas kedua (henti napas
sekunder)
Bayi yang berada dalam keadaan henti napas
primer, biasanya pletorik (walaupun banyak yang
sianotik). Bayi dalam henti napas sekunder,
berwarna biru sampai ungu dan pucat.
Bayi yang dilahirkan dalam keadaan henti napas
primer, sering dapat mulai bernapas spontan
setelah stimulasi sensorik (misalnya telapak kaki
ditepok, atau punggung diusap-usap dengan
agak cepat dan keras).
Bayi yang berada dalam keadaan henti napas
sekunder, tidak akan dapat mulai bernapas
spontan, dan harus dibantu dengan ventilasi
tekanan positif dan oksigen (resusitasi
pernapasan artifisial / mekanik).
Makin lama selang waktu dari saat mulai henti
napas sekunder sampai dimulainya resusitasi
ventilasi tekanan positif, makin lama pula waktu
yang diperlukan bayi untuk mulai bernapas
spontan yang adekuat, prognosis makin buruk.
Selama asfiksia, curah jantung dan tekanan
darah menurun.
Terjadi redistribusi curah jantung untuk
mempertahankan aliran darah ke otak, jantung
dan adrenal.




Pada asfiksia yang terus berlanjut, curah jantung makin menurun dan aliran darah ke organ-organ vital tidak
mencukupi lagi.
Pada bayi dengan asfiksia, secara kasar terdapat korelasi antara frekuensi jantung dengan curah jantung. Karena itu
pemantauan frekuensi jantung (misalnya dengan stetoskop, atau perabaan nadi tali pusat) merupakan cara yanng baik
untuk memantau efektifitas upaya resusitasi.
Perlengkapan dan obat-obatan resusitasi (tabel)
Resusitasi neonatal yang efektif memerlukan tenaga yang terlatih dan perlengkapan yang tepat (lihat tabel).
Hendaknya disediakan minimum 2 set perlengkapan resusitasi (untuk menghadapi kemungkinan persalinan kembar)
dan 1 unit resusitasi mobil untuk keperluan transport.
Prinsip-prinsip umum prosedur resusitasi neonatus
Prinsip resusitasi neonatus :
T (temperature), baru kemudian A-B-C-D
Pengaturan suhu
Semua neonatus dalam keadaan apapun mempunyai kesukaran
untuk beradaptasi pada suhu lingkungan yang dingin.
Neonatus yang mengalami asfiksia khususnya, mempunyai sistem
pengaturan suhu yang lebih tidak stabil, dan hipotermia ini dapat
memperberat / memperlambat pemulihan keadaan asidosis yang
terjadi.
Segera sesudah lahir, badan dan kepala neonatus hendaknya
dikeringkan seluruhnya dengan kain kering dan hangat, dan
diletakkan telanjang di bawah alat / lampu pemanas radiasi, atau
pada tubuh ibunya, untuk mencegah kehilangan panas. Bila
diletakkan dekat ibunya, bayi dan ibu hendaknya
diselimuti dengan baik.
Namun harus diperhatikan pula agar tidak terjadi
pemanasan yang berlebihan pada tubuh bayi.
Tindakan resusitasi pada bayi sebaiknya dilakukan pada
suatu meja yang telah dilengkapi dengan peralatan
resusitasi.
Penilaian status klinik
Digunakan penilaian Apgar untuk menentukan keadaan bayi pada menit ke 1 dan ke 5 sesudah lahir.
Nilai pada menit pertama : untuk menentukan seberapa jauh diperlukan tindakan resusitasi. Nilai ini berkaitan dengan




keadaan asidosis dan kelangsungan hidup.
Nilai pada menit kelima : untuk menilai prognosis neurologik.
Ada pembatasan dalam penilaian Apgar ini, yaitu :
1. Resusitasi SEGERA dimulai bila diperlukan, dan tidak menunggu sampai ada penilaian pada menit pertama.
2. Keputusan perlu-tidaknya resusitasi maupun penilaian respons resusitasi dapat cukup dengan menggunakan
evaluasi frekuensi jantung, aktifitas respirasi dan tonus neuromuskular, daripada dengan nilai Apgar total. Hal ini untuk
menghemat waktu.
Perencanaan berdasarkan perhitungan nilai Apgar
1. Nilai Apgar menit pertama 7 - 10 : biasanya bayi hanya memerlukan tindakan pertolongan berupa penghisapan
lendir / cairan dari orofaring dengan menggunakan bulb syringe atau suction unit tekanan rendah. Hati-hati,
pengisapan yang terlalu kuat / traumatik dapat
menyebabkan stimulasi vagal dan bradikardia sampai
henti jantung.
2. Nilai Apgar menit pertama 4 - 6 : hendaknya orofaring
cepat diisap dan diberikan O2 100%. Dilakukan stimulasi
sensorik dengan tepokan atau sentilan pada telapak kaki
dan gosokan selimut kering pada punggung. Frekuensi
jantung dan respirasi terus dipantau ketat. Bila frekuensi
jantung menurun atau ventilasi tidak adekuat, harus diberikan ventilasi tekanan
positif dengan kantong resusitasi dan sungkup muka. Jika tidak ada alat bantu
ventilasi, gunakan teknik pernapasan buatan dari mulut ke hidung-mulut.
3. Nilai Apgar menit pertama 3 atau kurang : bayi mengalami depresi pernapasan yang berat dan orofaring harus
cepat diisap. Ventilasi dengan tekanan positif dengan O2 100% sebanyak 40-50 kali per menit harus segera dilakukan.
Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dinding dada dan auskultasi bunyi napas. Jika frekuensi
jantung tidak meningkat sesudah 5-10 kali napas, kompresi jantung harus dimulai. Frekuensi : 100 sampai 120 kali per
menit, dengan 1 kali ventilasi setiap 5 kali kompresi (5:1).
JIKA frekuensi jantung tetap di bawah 100 kali per menit setelah 2-3
menit, usahakan melakukan intubasi endotrakea.
Gunakan laringoskop dengan daun lurus (Magill). Gunakan stilet untuk
menuntun jalan pipa.
Stilet jangan sampai keluar dari ujung pipa. Posisi pipa diperiksa
dengan auskultasi.
Kalau frekuensi jantung tetap kurang dari 100 setelah intubasi, berikan
0.5 - 1 ml adrenalin (1:10.000). Dapat juga secara intrakardial atau
intratrakeal, tapi lebih dianjurkan secara intravena.
Jika tidak ada ahli yang berpengalaman
untuk memasang infus pada vena perifer
bayi, lakukan kateterisasi vena atau arteri
umbilikalis pada tali pusat, dengan kateter
umbilikalis. Sebelum penyuntikan obat,
harus dipastikan ada aliran darah yang
bebas hambatan. Dengan demikian
pembuluh tali pusat dibuat menjadi
drug/fluid transport line.
JANGAN memasukkan larutan hipertonik seperti glukosa 50% atau natrium bikarbonat yang tidak diencerkan melalui
vena umbilikalis, karena dapat merusak parenkim hati.
Bayi dengan asfiksia berat yang tidak responsif terhadap terapi atau mempunyai frekuensi jantung yang adekuat tetapi
perfusinya buruk, hendaknya diberikan cairan ekspansi volume darah (plasma volume expander) : 10 ml/kgBB




Plasmanate atau albumin 5% secara infus selama 10 menit.
Kalau diduga banyak terjadi perdarahan, berikan transfusi 10 ml/kgBB darah lengkap (wholeblood).
Bila bradikardia menetap : ulangi dosis adrenalin.
Dapat juga diberikan kalsium glukonat 10% untuk efek inotropik 50-100 mg/kgBB intravena perlahan-lahan, atau sulfas
atropin untuk antikolinergik / terapi bradikardia 0.01 mg/kgBB.
Asidosis respiratorik : dikoreksi dengan memperbaiki ventilasi
Asidosis metabolik : dikoreksi dengan infus natrium bikarbonat dan cairan ekspansi volume darah.
Ada 3 masalah penting berkaitan dengan pemberian natrium bikarbonat pada bayi :
1. zat ini sangat hipertonik. Bila diberikan dengan cepat dan dalam jumlah besar akan mengekspansi volume
intravaskular.
2. jika diberikan dalam keadaan ventilasi tidak adekuat, PaCO2 akan meningkat nyata, pH akan turun, asidosis makin
berat dan dapat terjadi kematian. Hendaknya natrium bikarbonat HANYA diberikan jika ventilasi adekuat, atau telah
terpasang ventilasi mekanik yang baik.
3. Pemberian bikarbonat dapat pula menyebabkan hipotensi.
Untuk monitoring : periksa darah arteri umbilikalis untuk analisis gas darah. Bila perlu lakukan kanulasi vena sentral
untuk membantu menentukan balans cairan.
Penyulit yang mungkin terjadi selama resusitasi
Hipotermia
Dapat memperberat keadaan asidosis metabolik, sianosis, gawat napas, depresi susunan saraf pusat, hipoglikemia.
Pneumotoraks
Pemberian ventilasi tekanan positif dengan inflasi yang terlalu cepat dan tekanan yang terlalu besar dapat
menyebabkan komplikasi ini.
Jika bayi mengalami kelainan membran hialin atau aspirasi mekonium, risiko pneumotoraks lebih besar karena
komplians jaringan paru lebih lemah.
Trombosis vena
Pemasangan infus / kateter intravena dapat menimbulkan lesi trauma pada dinding pembuluh darah, potensial
membentuk trombus. Selain itu, infus larutan hipertonik melalui pembuluh darah tali pusat juga dapat mengakibatkan
nekrosis hati dan trombosis vena.
INTRODUKSI TENTANG PERAWATAN INTENSIF NEONATUS
(NEONATAL INTENSIVE CARE)
Transfer ke unit perawatan intensif
neonatus
Transfer ke unit perawatan intensif neonatus (NICU -
neonatal intensive care unit) dipertimbangkan pada
keadaan / kasus :
1. Gawat napas (sianosis, takipnea, retraksi dinding
dada, pernapasan cuping hidung, atau henti napas)
yang memerlukan O2 40% atau lebih untuk mencegah
sianosis sentral
2. Bayi prematur kurang dari 2000 gram atau usia
gestasi (jika diketahui) kurang dari 37 minggu
3. Bayi yang sedang mengalami pemulihan dari upaya
resusitasi besar
4. Bayi yang sangat mungkin memerlukan bantuan
respirasi atau bantuan medis besar lainnya.




Neonatus risiko tinggi, terutama bayi prematur, memerlukan suatu LINGKUNGAN KHUSUS, dengan kombinasi
khusus cairan dan nutrisi, serta sarana-sarana pendukung lainnya untuk mempertahankan kehidupannya.
Masalah pada neonatus risiko tinggi
1. khusus pada bayi prematur : hiperbilirubinemia akibat organ hati belum matang, volume darah rendah, hipoglikemia,
defisiensi faktor-faktor imunologik, defisiensi surfaktan.
2. pada neonatus risiko tinggi umumnya : rentan terhadap infeksi.
Hal yang diperhatikan pada perawatan intensif neonatus
Pengendalian infeksi
Infeksi nosokomial merupakan penyebab infeksi yang sering menyerang neonatus dalam perawatan. Penularan dapat
melalui petugas medis maupun peralatan yang digunakan.
Keadaan neonatus risiko tinggi sangat lemah, dapat segera memburuk jika terserang infeksi, lebih cepat dan lebih
berat dibandingkan bayi normal lainnya.
Sterilisasi dan kebersihan merupakan syarat utama suatu unit perawatan intensif pada umumnya, termasuk pada unit
perawatan intensif neonatus.
WASPADA : gejala-gejala mencurigakan sepsis neonatorum :
1. gejala umum : bayi tidak kelihatan sehat, tidak mau minum, suhu badan naik (febris) atau turun (hipotermia) padahal
berada dalam kontrol suhu ruangan yang benar.
2. gejala gastrointestinal : muntah, diare, hepatomegali, perut kembung, warna kemerahan
3. gejala respiratorik : dispneu, takipneu, sianosis
4. gejala kardiovaskular : takikardia, edema, dehidrasi, produksi urine kurang
5. gejala susunan saraf pusat : letargi, iritabel, kejang, tidak sadar
6. gejala hematologik : ikterus, splenomegali, petekiae, perdarahan lain, hitung leukosit dan/atau trombosit menurun.
Pengendalian suhu
Neonatus TIDAK mampu mempertahankan suhu tubuhnya dalam lingkungan yang terlalu panas atau dingin. Hal ini
karena luas permukaan tubuhnya relatif besar perbandingannya terhadap berat badan, sehingga heat loss lebih tinggi.
Jika terdapat keadaan hipoksia dan stabilitas kardiovaskular yang rendah, daya tahan terhadap suhu lingkungan akan
semakin menurun.
Sekedar suatu pengaturan suhu ruangan yang sesuai saja telah terbukti berhasil menurunkan mortalitas perinatal
secara bermakna.
Monitoring
Keadaan umum, tanda vital, gejala-gejala patologik, peningkatan / penurunan berat badan, balans cairan, kadar
elektrolit dan osmolalitas serum, pemeriksaan urine, dilakukan rutin.
Jika memungkinkan, sebaiknya digunakan peralatan monitoring elektronik / digital yang lengkap dengan kemampuan
fungsi merekam sehingga dapat dilakukan analisis yang kontinyu.
Cairan, elektrolit dan nutrisi
Semua neonatus dalam unit perawatan intensif HARUS menerima cairan / nutrisi / obat melalui infus intravena.
Jumlah cairan tergantung pada usia gestasi, usia pascakelahiran, ukuran / berat badan, status klinis dan fisiologis,
serta keadaan patologik yang mungkin menyertai (misalnya diare, ikterus, anemia, dan sebagainya).
Kebutuhan cairan basal umumnya 50-100 cc/kgbb pada hari pertama, kemudian turun sampai 60-70 cc/kgbb pada hari
ketiga. Jika bayi memiliki berat badan lebih rendah atau usia gestasi lebih prematur, kebutuhan cairan menjadi lebih
tinggi.
Infus cairan dimonitor setiap 6-8 jam, dengan input / output balans yang ketat. Tiap 24 jam dibuat rekapitulasi meliputi
keseimbangan cairan dan elektrolit, input/output termasuk insensible water loss, fungsi injal, dan pemeriksaan elektrolit
serum.
Elektrolit Na+ diberikan 3 mEq/dl cairan, dan K+ 2 mEq/dl.
Nutrisi maksimum diberikan 75 kalori per 100 cc cairan, dalam bentuk asam amino dan larutan glukosa, melalui infus
intravena.
JIKA BAYI DAPAT MINUM DAN IBU DAPAT MENGELUARKAN ASI, BAYI HARUS DIBERIKAN ASI.




Obat-obatan
Untuk asidosis, digunakan natrium bikarbonat.
Untuk stimulasi kardiovaskular dan vasopresor, digunakan epinefrin.
Kalsium glukonas meningkatkan kontraktilitas miokardium, hati2, pemberian terlalu cepat dapat menyebabkan aritmia.
Glukosa untuk sumber energi. Hati-hati dalam perhitungan, dapat terjadi hipo/hiperglikemia atau hiper/hipoosmolalitas.
Albumin dipakai sebagai plasma volume expander jika ada hipovolemia, terutama jika tidak ada transfusi darah.
Naloxon dapat digunakan jika terjadi depresi kardiovaskular dan/atau pernapasan akibat anastesia atau analgesia
yang diberikan pada ibu sebelum persalinan.
Furosemide dapat dipakai jika dicurigai ada edema paru atau gagal jantung akibat overload cairan.
Antibiotik umum dipakai golongan penicillin atau aminoglikosid, dipilih yang berspektrum luas, dapat menembus sawar
darah otak, tidak toksik, dapat diberikan secara parenteral.
PRINSIP : dosis dan interval pemberian disesuaikan pada keadaan masing-masing kasus (tailored / titration dose).
Transfusi darah
Bayi prematur sering mengalami anemia. Anemia pada neonatus JANGAN hanya berdasarkan pemeriksaan kadar
hemoglobin atau hematokrit, karena nilai itu tidak representatif terhadap status oksigenasi jaringan oleh sel-sel darah
merah.
Anemia pada neonatus seharusnya mempertimbangkan :
1. jumlah absolut hemoglobin dalam sirkulasi yang menentukan transport oksigen di dalam darah.
2. fungsi yang menentukan kemampuan melepaskan oksigen ke dalam jaringan
Sehingga pada neonatus, massa eritrositlah yang menjadi variabel yang menentukan kapasitas angkut oksigen dalam
sirkulasi, bukan nilai Hb atau Ht.
Perlu dipertimbangkan bahwa dalam masa-masa neonatal awal terjadi penurunan massa eritrosit yang bermakna,
selain itu terjadi konversi dari hemoglobin fetal (HbF) menjadi hemoglobin dewasa (HbA) yang memiliki karakteristik
afinitas terhadap oksigen dan disosiasi Hb-oksigen yang berbeda. Dengan kata lain, sistem hemopoietik neonatus
memang sedang berada dalam masa adaptasi dari tipe fetal ke tipe dewasa.
Berdasarkan prinsip itu, karena masalah utama adalah oksigenasi jaringan dan bukan semata-mata nilai Hb atau Ht,
maka terapi dengan oksigenasi lebih banyak diberikan pada neonatus dibandingkan transfusi darah.
Umumnya transfusi darah JARANG diberikan pada neonatus kecuali terjadi hipovolemia yang bermakna.
Ventilasi mekanik
Pada bayi dengan fungsi respiratorik yang tidak adekuat, alat bantu pernapasan (ventilasi mekanik) memegang
peranan yang sangat penting.
Ventilasi diatur dengan alat bertekanan positif, dengan beberapa cara yang mungkin misalnya tekanan positif kontinyu
(CPPV - continuous positive pressure ventilation), tekanan positif intermiten (IPPV / IMV - intermittent positive pressure
ventilation / intermittent mandatory ventilation) dan sebagainya.
Dalam penggunaan ventilasi mekanik di mana frekuensi pernapasan diatur oleh alat, diperlukan relaksasi otot pasien
yang baik, serta depresi pernapasan spontan pasien, karena jika terjadi pola pernapasan spontan pasien yang tidak
sesuai dengan pola yang diatur oleh alat, dapat terjadi pneumotoraks sampai perdarahan intrakranial. Untuk keperluan
ini dapat digunakan misalnya pelumpuh otot pancuronium, atau obat golongan morfin atau barbiturat yang juga
memiliki efek sedasi.
Penting juga diperhatikan suhu, kelembaban, tekanan dan volume aliran oksigen yang digunakan.
Kalo tertarik, detail2 tentang dosis, cara pemberian, interval, strategi penanganan intensif pada kasus per kasus, dsb,
silakan cari / baca sendiri.
Aspek sosio-ekonomi perawatan intensif neonatus
Perawatan intensif neonatus di satu pihak adalah sarana yang memerlukan banyak peralatan, prosedur dan tenaga
medis yang selalu siap menangani berbagai masalah yang terjadi. Hal ini akan menyebabkan biaya perawatan dan
obat-obatan menjadi sangat mahal.
Di lain pihak, pasien sendiri merupakan seorang neonatus dengan risiko tinggi yang sangat lemah keadaannya,
sehingga peluang untuk tetap hidup dengan kualitas yang baik tentu juga sangat terbatas.
Hal ini PERLU dijelaskan kepada orangtua pasien, karena orangtua tentu sangat mengharapkan hasil perawatan yang




sebaik-baiknya dengan biaya yang mahal tersebut, sementara pada kenyataannya output yang maksimal merupakan
suatu hal yang cukup sulit diperoleh. Apalagi jika keluarga pasien berasal dari golongan ekonomi lemah / kurang
mampu. Selain itu juga, mungkin ibu pasien masih juga berada dalam perawatan pascapersalinan di rumahsakit
tersebut, sehingga menjadi tambahan beban biaya bagi keluarga pasien.
Jika memungkinkan, sebaiknya diusahakan subsidi dana rumahsakit sebagai sumber yang potensial untuk
pengembangan dan pemeliharaan unit perawatan intensif neonatus, sehingga pelayanan pada unit perawatan intensif
neonatus ini dapat tetap maksimal dan tidak semata-mata bergantung hanya kepada pembayaran pasien.
Penyakit-penyakit yang Mempengaruhi /
Dipengaruhi Kehamilan Kuliah Obstetri Ginekologi (Pengantar / Tinjauan Umum)
dr. med. M. Josoprawiro
Catatan kuliah ini hanya pengantar saja. Detail2 ada di dalam catatan topik masing-masing
(tambahan kuliah ilmu penyakit dalam, anestesi, embriologi dsb)
Baca sendiri juga dari buku2 lain lhoooo !!!
PENYAKIT IBU DALAM KEHAMILAN
Dapat terjadi saling mempengaruhi antara kehamilan dengan penyakit yang mungkin sedang diderita ibu.
Artinya :
1. Penyakit tersebut dapat mempengaruhi kehamilan : menyebabkan efek tertentu pada janin, mengganggu jalannya
kehamilan, membahayakan kehamilan dan persalinan, sampai mengancam nyawa ibu dan / atau janin.
2. Penyakit tersebut dapat dipengaruhi oleh kehamilan : karena perubahan fisiologi maternal selama kehamilan,
penyakit tersebut dapat dipengaruhi menjadi lebih ringan atau lebih berat.
Penting :
1. penentuan rencana penatalaksanaan penyakit (medical treatment)
2. penentuan rencana penatalaksanaan kehamilan / persalinan (obstetric treatment).




PENTING DIKETAHUI
1. Perubahan anatomi / fisiologi selama kehamilan
2. Hubungan saling mempengaruhi yang terjadi antara penyakit tersebut dengan kehamilan
3. Alternatif pengobatan penyakit tersebut yang aman bagi kehamilannya.
Pada pemberian obat-obatan, harus dianggap bahwa SEMUA obat yang diberikan kepada ibu dapat melintasi
plasenta dan dapat memberikan efek tertentu kepada janin
(baca juga tentang farmakologi perinatal, - pada cakul ini, teks saduran dari Farmakologi Katzung).
CATATAN
dr.Joso juga membahas secara singkat beberapa penyakit yang mempengaruhi / dipengaruhi kehamilan (hipertensi, diabetes, penyakit jantung, dsb).
Sebagian bahan tentang hipertensi pada kehamilan di cakul ini juga berasal dari catatan kuliah dr.Joso.
Tentang diabetes mellitus dan penyakit jantung pada kehamilan, bahan diambil dari makalah Ilmu Penyakit Dalam (dr. Sarwono Waspadji / Prof.dr.Jahja
Kisjanto - PIT-IPD 1997).
Tentang pertimbangan operasi pada kasus2 bedah non-obstetrik yang terjadi pada masa kehamilan, pembahasan terdapat pada catatan anestesiologi.
Kelainan kongenital janin akibat pengaruh berbagai faktor, termasuk penyakit maternal, pembahasan terdapat di bagian embriologi (congenital malformations -
teks saduran dari buku Langman)
Penyakit2 lain tidak dibahas di sini, silakan cari / baca sendiri.
Hipertensi pada Kehamilan Preeklampsia/
Eklampsia Kuliah Obstetri / Ginekologi
dr.med. M.Josoprawiro / dr. Handaya / Prof.dr. Gulardi H. Wiknjosastro /
dr.Siti Dhyanti Wishnuwardhani / dr.Noroyono Wibowo
Terdapat tiga kategori besar kelainan hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan (pregnancy-induced
hypertension).
EPIDEMIOLOGI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Penelitian berbagai faktor risiko terhadap hipertensi pada kehamilan / pre-eklampsia / eklampsia :




Usia
Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada wanita hamil berusia kurang dari 25
tahun insidens > 3 kali lipat
Pada wanita hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten
Paritas
- angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua
- primigravida tua risiko lebih tinggi untuk pre-eklampsia berat
Ras / golongan etnik
- bias (mungkin ada perbedaan perlakuan / akses terhadap berbagai etnikdi banyak negara)
Faktor keturunan
Jika ada riwayat pre-eklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko meningkat sampai + 25%
Faktor gen
Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan genotip ibu dan janin
Diet / gizi
Tidak ada hubungan bermakna antara menu / pola diet tertentu (WHO). Penelitian lain : kekurangan kalsium
berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese /
overweight
Iklim / musim
Di daerah tropis insidens lebih tinggi
Tingkah laku / sosioekonomi
Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama hamil memiliki risiko kematian
janin dan pertumbuhan janin terhambat yang jauh lebih tinggi.
Aktifitas fisik selama hamil : istirahat baring yang cukup selama hamil mengurangi kemungkinan / insidens hipertensi
dalam kehamilan.
Hiperplasentosis
Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik lebih tinggi daripada monozigotik.
Hidrops fetalis : berhubungan, mencapai sekitar 50% kasus
Diabetes mellitus : angka kejadian yang ada kemungkinan patofisiologinya bukan pre-eklampsia murni, melainkan
disertai kelainan ginjal / vaskular primer akibat diabetesnya.
Mola hidatidosa : diduga degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan pre-eklampsia. Pada kasus mola,
hipertensi dan proteinuria terjadi lebih dini / pada usia kehamilan muda, dan ternyata hasil pemeriksaan patologi ginjal
juga sesuai dengan pada pre-eklampsia.




PATOFISIOLOGI PREEKLAMPSIA
Sampai sekarang etiologi pre-eklampsia
belum diketahui. Membicarakan
patofisiologinya tidak lebih dari
"mengumpulkan" temuan-temuan
fenomena yang beragam. Namun
pengetahuan tentang temuan yang
beragam inilah kunci utama suksesnya
penangaan pre-eklampsia.
Sehingga pre-eklampsia / eklampsia
disebut sebagai "the disease of many
theories in obstetrics."
A "proposed" sequence of events in the
pathogenesis of toxemia of pregnancy.
The main features are : 1) decreased
uteroplacental perfusion, 2) increased
vasoconstrictors and decreased
vasodilators, resulting in local (placental)
and systemic vasoconstriction, and 3)
disseminated intravascular coagulation
(DIC).
The primary cause(s) of pre-eclampsia /
eclampsia still unknown.
Perubahan kardiovaskular
Turunnya tekanan darah pada kehamilan
normal : karena vasodilatasi perifer.
Vasodilatasi perifer disebabkan
penurunan tonus otot polos arteriol, akibat :
1. meningkatnya kadar progesteron dalam sirkulasi
2. menurunnya kadar vasokonstriktor (adrenalin/noradrenalin/ angiotensin II)
3. menurunnya respons dinding vaskular terhadap vasokonstriktor akibat produksi vasodilator / prostanoid yang juga
tinggi (PGE2 / PGI2)
4. menurunnya aktifitassusunan saraf simpatis vasomotor
Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah yang normal ke tekanan darah sebelum hamil.
+ 1/3 pasien pre-eklampsia : terjadi pembalikan ritme diurnal, tekanan darah naik pada malam hari. Juga terdapat
perubahan lama siklus diurnal menjadi 20 jam per hari, dengan penurunan selama tidur, yang mungkin disebabkan
perubahan di pusat pengatur tekanan darah atau pada refleks baroreseptor.
Regulasi volume darah
Pengendalian garam dan homeostasis juga meningkat pada pre-eklampsia.
Kemampuan mengeluarkan natrium terganggu, tapi derajatnya bervariasi. Pada keadaan berat mungkin juga tidak
ditemukan edema (suatu "pre-eklampsia kering").
Jika ada edema interstisial, volume plasma lebih rendah dibandingkan wanita hamil normal, dan dengan demikian
terjadi hemokonsentrasi. Porsi cardiac output untuk perfusi perifer relatif turun.
Perfusi plasenta melakukan adaptasi terhadap perubahan2 ini, maka pemakaian diuretik adalah TIDAK sesuai karena
justru akan memperburuk hipovolemia. Plasenta juga menghasilkan renin, diduga berfungsi cadangan untuk mengatur
tonus dan permeabilitas vaskular lokal demi mempertahankan sirkulasi fetomaternal.




Perubahan metabolisme steroid tidak jelas. Kadar aldosteron turun, kadar progesteron tidak berubah.
Kelainan fungsi pembekuan darah ditunjukkan dengan penurunan AT III.
Rata-rata volume darah pada penderita pre-eklampsia lebih rendah sampai + 500 ml dibanding wanita hamil normal.
Fungsi organ-organ lain
Otak
Pada hamil normal, perfusi serebral tidak berubah, namun pada pre-eklampsia terjadi spasme pembuluh darah otak,
penurunan perfusi dan suplai oksigen otak sampai 20%. Spasme menyebabkan hipertensi serebral, faktor penting
terjadinya perdarahan otak dan kejang / eklampsia.
Hati
Terjadi peningkatan aktifitas enzim-enzim hati pada pre-eklampsia, yang berhubungan dengan beratnya penyakit.
Ginjal
Pada pre-eklampsia, arus darah efektif ginjal berkurang + 20%, filtrasi glomerulus berkurang + 30%. Pada kasus berat
terjadi oligouria, uremia, sampai nekrosis tubular akut dan nekrosis korteks renalis. Ureum-kreatinin meningkat jauh di
atas normal. Terjadi juga peningkatan pengeluaran protein ("sindroma nefrotik pada kehamilan").
Sirkulasi uterus, koriodesidua dan plasenta
Perubahan arus darah di uterus, koriodesidua
dan plasenta adalah patofisiologi yang
TERPENTING pada pre-eklampsia, dan
merupakan faktor yang menentukan hasil akhir
kehamilan.
1. Terjadi iskemia uteroplasenter, menyebabkan
ketidakseimbangan antara massa plasenta yang
meningkat dengan aliran perfusi darah sirkulasi
yang berkurang.
2. hipoperfusi uterus menjadi rangsangan
produksi renin di uteroplasenta, yang
mengakibatkan vasokonstriksi vaskular daerah
itu. Renin juga meningkatkan kepekaan vaskular
terhadap zat-zat vasokonstriktor lain
(angiotensin, aldosteron) sehingga terjadi tonus
pembuluh darah yang lebih tinggi.
3. karena gangguan sirkulasi uteroplasenter ini, terjadi penurunan suplai oksigen dan nutrisi ke janin. Akibatnya
bervariasi dari gangguan pertumbuhan janin sampai hipoksia dan kematian janin.
Picture : Histopathological appearance of uterine vessels in pre-eclampsia. Note the clotting inside the vessels due to
acute atherosis, fibrinoid necrosis of the vessel walls, subendothelial macrophages (arrows), and perivascular / stromal
lymphocytic infiltrate (dark dots).
(++Perubahan berbagai sistem enzimatik tubuh lainnya : baca sendiri yaaa…. Susah bener eeuuii… gileeeee….)
DIAGNOSIS PRE-EKLAMPSIA
Diagnosis pre-eklampsia ditegakkan berdasarkan :
1. peningkatan tekanan darah yang lebih besar atau sama dengan 140/90 mmHg
2. atau peningkatan tekanan sistolik > 30 mmHg atau diastolik > 15 mmHg
3. atau peningkatan mean arterial pressure >20 mmHg, atau MAP > 105 mmHg
4. proteinuria signifikan, 300 mg/24 jam atau > 1 g/ml
5. diukur pada dua kali pemeriksaan dengan jarak waktu 6 jam
6. edema umum atau peningkatan berat badan berlebihan
Tekanan darah diukur setelah pasien istirahat 30 menit (ideal). Tekanan darah sistolik adalah saat terdengar bunyi
Korotkoff I, tekanan darah diastolik pada Korotkoff IV.
Bila tekanan darah mencapai atau lebih dari 160/110 mmHg, maka pre-eklampsia disebut berat. Meskipun tekanan




darah belum mencapai 160/110 mmHg, pre-eklampsia termasuk kriteria berat jika terdapat gejala lain seperti
disebutkan dalam tabel.
Kriteria Diagnostik Preeklampsia Berat
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg.
2. Proteinuria = 5 atau (3+) pada tes celup strip.
3. Oliguria, diuresis < 400 ml dalam 24 jam
4. Sakit kepala hebat dan gangguan penglihatan
5. Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas abdomen atau ada ikterus
6. Edema paru atau sianosis
7. Trombositopenia
8. Pertumbuhan janin yang terhambat
Pre-eklampsia dapat terjadi pada usia kehamilan setelah 20 minggu, atau bahkan setelah 24 jam post partum.
Bila ditemukan tekanan darah tinggi pada usia kehamilan belum 20 minggu, keadaan ini dianggap sebagai hipertensi
kronik.
Pre-eklampsia dapat berlanjut ke keadaan yang lebih berat, yaitu eklampsia.
Eklampsia adalah keadaan pre-eklampsia yang disertai kejang.
Gejala klinik pre-eklampsia dapat bervariasi sebagai akibat patologi kebocoran kapiler dan vasospasme yang mungkin
tidak disertai dengan tekanan darah yang terlalu tinggi.
Misalnya, dapat dijumpai ascites, peningkatan enzim hati, koagulasi intravaskular, sindroma HELLP (hemolysis,
elevated liver enzyme, low platelets), pertumbuhan janin terhambat, dan sebagainya.
Bila dalam asuhan antenatal diperoleh tekanan darah diastolik lebih dari 85 mmHg, perlu dipikirkan kemungkinan
adanya pre-eklampsia membakat.
Apalagi bila ibu hamil merupakan kelompok risiko terhadap pre-eklampsia.
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada kecurigaan pre-eklampsia sebaiknya diperiksa juga :
1. pemeriksaan darah rutin serta kimia darah : ureum-kreatinin, SGOT, LD, bilirubin
2. pemeriksaan urine : protein, reduksi, bilirubin, sedimen
3. kemungkinan adanya pertumbuhan janin terhambat, konfirmasi USG bila ada.
4. nilai kesejahteraan janin (kardiotokografi).
Komplikasi pre-eklampsia berat / eklampsia
- ablatio retinae
- DIC
- gagal ginjal
- perdarahan otak
- gagal jantung
- edema paru
Impending eclampsia
Pre-eklampsia berat disertai satu atau lebih gejala : nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri
epigastrium, kenaikan tekanan darah progresif. Ditangani sebagai kasus eklampsia.
PENATALAKSANAAN PRE-EKLAMPSIA
Prinsip penatalaksanaan pre-eklampsia
1. melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah
2. mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia
3. mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian
janin)




4. melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah matur, atau imatur jika
diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika persalinan ditunda lebih lama.
Penatalaksanaan pre-eklampsia ringan
1. dapat dikatakan tidak mempunyai risiko bagi ibu maupun janin
2. tidak perlu segera diberikan obat antihipertensi atau obat lainnya, tidak perlu dirawat kecuali tekanan darah
meningkat terus (batas aman 140-150/90-100 mmHg).
3. istirahat yang cukup (berbaring / tiduran minimal 4 jam pada siang hari dan minimal 8 jam pada malam hari)
4. pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur
5. pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg/hari.
6. bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan diberi obat antihipertensi : metildopa 3 x 125 mg/hari
(max.1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5-10 mg/hari, atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg/hari, atau pindolol 1-3 x 5
mg/hari (max.30 mg/hari).
7. diet rendah garam dan diuretik TIDAK PERLU
8. jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa tiap 1 minggu
9. indikasi rawat : jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah 2 minggu rawat jalan, peningkatan berat
badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut, atau pasien menunjukkan tanda-tanda pre-eklampsia berat. Berikan
juga obat antihipertensi.
10. jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai pre-eklampsia berat. Jika perbaikan, lanjutkan
rawat jalan
11. pengakhiran kehamilan : ditunggu sampai usia 40 minggu, kecuali ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat
janin, solusio plasenta, eklampsia, atau indikasi terminasi lainnya. Minimal usia 38 minggu, janin sudah dinyatakan
matur.
12. persalinan pada pre-eklampsia ringan dapat dilakukan spontan, atau dengan bantuan ekstraksi untuk
mempercepat kala II.
Penatalaksanaan pre-eklampsia berat
Dapat ditangani secara aktif atau konservatif.
Aktif berarti : kehamilan diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal.
Konservatif berarti : kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal.
Prinsip : Tetap PEMANTAUAN JANIN dengan klinis, USG, kardiotokografi !!!
1. Penanganan aktif.
Penderita harus segera dirawat, sebaiknya dirawat di ruang khusus di daerah kamar bersalin. Tidak harus ruangan
gelap.
Penderita ditangani aktif bila ada satu atau lebih kriteria ini :
- ada tanda-tanda impending eklampsia
- ada HELLP syndrome
- ada kegagalan penanganan konservatif
- ada tanda-tanda gawat janin atau IUGR
- usia kehamilan 35 minggu atau lebih
(Prof.Gul : 34 minggu berani terminasi. Pernah ada kasus 31 minggu, berhasil, kerjasama dengan perinatologi, bayi
masuk inkubator dan NICU)
JANGAN LUPA : OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL, 4-6 L / MENIT !!
Pengobatan medisinal : diberikan obat anti kejang MgSO4 dalam infus dextrose 5% sebanyak 500 cc tiap 6 jam. Cara
pemberian MgSO4 : dosis awal 2 gram intravena diberikan dalam 10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan
sebanyak 2 gram per jam drip infus (80 ml/jam atau 15-20 tetes/menit).
Syarat pemberian MgSO4 : - frekuensi napas lebih dari 16 kali permenit - tidak ada tanda-tanda gawat napas - diuresis
lebih dari 100 ml dalam 4 jam sebelumnya - refleks patella positif.
MgSO4 dihentikan bila : - ada tanda-tanda intoksikasi - atau setelah 24 jam pasca persalinan - atau bila baru 6 jam
pasca persalinan sudah terdapat perbaikan yang nyata.
Siapkan antidotum MgSO4 yaitu Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NaCl 0.9%, diberikan intravena dalam 3
menit).
Obat anti hipertensi diberikan bila tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau tekanan darah diastolik lebih dari




110 mmHg. Obat yang dipakai umumnya nifedipin dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila dalam 2 jam belum turun
dapat diberi tambahan 10 mg lagi.
Terminasi kehamilan : bila penderita belum in partu, dilakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip,
kateter Folley, atau prostaglandin E2. Sectio cesarea dilakukan bila syarat induksi tidak terpenuhi atau ada
kontraindikasi partus pervaginam. Pada persalinan pervaginam kala 2, bila perlu dibantu ekstraksi vakum atau cunam.
2. Penanganan konservatif
Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia dengan keadaan janin baik,
dilakukan penanganan konservatif.
Medisinal : sama dengan pada penanganan aktif. MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia
ringan, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini
dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera dilakukan terminasi.
JANGAN LUPA : OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL, 4-6 L / MENIT !!
Obstetrik : pemantauan ketat keadaan ibu dan janin. Bila ada indikasi, langsung terminasi.
Penatalaksanaan eklampsia
Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas, yang ditandai dengan
timbulnya kejang dan / atau koma.
Sebelumnya wanita hamil itu menunjukkan gejala-gejala pre-eklampsia (kejang-kejang dipastikan BUKAN timbul
akibat kelainan neurologik lain).
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala pre-eklampsia disertai kejang dan atau koma.
Tujuan pengobatan : menghentikan / mencegah kejang, mempertahankan fungsi organ vital, koreksi hipoksia /
asidosis, kendalikan tekanan darah sampai batas aman, pengakhiran kehamilan, serta mencegah / mengatasi
penyulit, khususnya krisis hipertensi, sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin.
Sikap obstetrik : mengakhiri kehamilan dengan trauma seminimal mungkin untuk ibu.
Pengobatan medisinal : sama seperti pada pre-eklampsia berat. Dosis MgSO4 dapat ditambah 2 g intravena bila
timbul kejang lagi, diberikan sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan ini hanya
diberikan satu kali saja.
Jika masih kejang, diberikan amobarbital 3-5 mg/kgBB intravena perlahan-lahan.
JANGAN LUPA : OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL, 4-6 L / MENIT !!
Perawatan pada serangan kejang : dirawat di kamar isolasi dengan penerangan cukup, masukkan sudip lidah ke
dalam mulut penderita, daerah orofaring dihisap. Fiksasi badan pada tempat tidur secukupnya.
Sikap dasar
semua kehamilan dengan eklampsia HARUS diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.
Pertimbangannya adalah keselamatan ibu.
Kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi hemodinamika dan metabolisme ibu, paling lama 4-8 jam sejak
diagnosis ditegakkan. Yang penting adalah koreksi asidosis dan tekanan darah.
Cara terminasi juga dengan prinsip trauma ibu seminimal mungkin.
Bayi dirawat dalam unit perawatan intensif neonatus (NICU).
Pada kasus pre-eklampsia / eklampsia, jika diputuskan untuk sectio cesarea, sebaiknya dipakai ANESTESIA UMUM.
Karena kalau menggunakan anestesia spinal, akan terjadi vasodilatasi perifer yang luas, menyebabkan tekanan darah
turun. Jika diguyur cairan (untuk mempertahankan tekanan darah) bisa terjadi edema paru, risiko tinggi untuk kematian
ibu.
Pasca persalinan : maintenance kalori 1500 kkal / 24 jam, bila perlu dengan selang nasogastrik atau parenteral,
karena pasien belum tentu dapat makan dengan baik. MgSO4 dipertahankan sampai 24 jam postpartum, atau sampai
tekanan darah terkendali.
Resusitasi janin : penting dikuasai !!
Catatan : di Indonesia




Kasus pre-eklampsia ringan sampai berat di daerah, jika mungkin, dipertahankan selama mungkin sambil dirujuk.
Karena resusitasi / perawatan intensif neonatus di daerah sangat sulit dilakukan. Kecuali jika kasus terjadi di
rumahsakit dengan fasilitas lengkap, dapat langsung terminasi.
Tapi sebagian besar kasus masih ditangani konservatif sambil dirujuk. Akibatnya, perjalanan penyakit makin berat,
prognosis makin buruk, angka kematian maternal / perinatal makin tinggi (pre-eklampsia / eklampsia merupakan salah
satu faktor penentu angka kematian maternal / perinatal yang terutama di Indonesia).
HIPERTENSI KRONIK DENGAN KEHAMILAN
Hipertensi kronik mungkin sudah terdapat
sebelum kehamilan, mungkin meliputi 3-20% dari
seluruh hipertensi dalam kehamilan.
Sebab yang umum : hipertensi esensial, kelainan
ginjal, penyakit vaskular, endokrin, penyakit
kolagen.
Klinis kelompok risiko tinggi adalah :
- usia pasien di atas 40 tahun
- ada riwayat hipertensi di luar kehamilan
- tekanan darah di atas 160/100 mmHg
- ada riwayat diabetes mellitus, penyakit ginjal,
kardiomiopati, penyakit kolagen / vaskuler
Lakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral,
karena kadang terjadi bersama dengan diabetes
mellitus.
Hipertensi kronik dapat mengalami superimposed pre-eclampsia, artinya pre-eklampsia yang menyertai penyakit itu.
Prinsip : pengendalian tekanan darah, dapat dengan obat-obatan seperti pada pre-eklampsia. Jika ada indikasi
terhadap patologi lain, misalnya ureum-kreatinin tinggi, maka perlu dilakukan hemodialisis dan terminasi.
Diabetes Mellitus pada Kehamilan Kuliah Ilmu Penyakit Dalam
dr. Sarwono Waspadji
(dibawakan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta, 1997)
PENDAHULUAN
Diabetes mellitus (DM) pada kehamilan tidak jarang ditemukan.
Prevalensi 1-3%.
DM pragestasional 0.1-0.5%. DM gestasional 0.1-12%.
(tergantung pada tempat dan kriteria diagnostik yang digunakan).
Di Indonesia : prevalensi DM gestasional 1.9 - 3.6% pada kehamilan umumnya.
Pada ibu hamil dengan riwayat keluarga DM : prevalensi 5.1%.
Perlu diperhatikan : risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi.
Dengan pengelolaan sebaik-baiknya, hasil akhir tetap dapat optimal.
PEMBAGIAN DIABETES MELLITUS PADA KEHAMILAN
1. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (DM Hamil = DMH = DM
pragestasional). Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent DM).




2. DM yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan (DM Gestasional = DMG). Umumnya termasuk golongan
NIDDM (Non Insulin Dependent DM)
DMG sendiri dibagi dua sub kelompok
1. sebenarnya sudah mengidap DM sebelumnya, tapi baru diketahui saat hamil (sama dengan DMH).
2. sebelumnya belum mengidap DM, baru mengidap DM dalam masa kehamilan (Pregnancy-Induced Diabetes
Mellitus, DMG sesungguhnya, sesuai dengan definisi lama WHO 1980).
Kedua sub kelompok ini BARU dapat dibedakan setelah dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) ulangan pasca
persalinan. Untuk sub kelompok DMH, hasil TTGO pascapersalinan masih akan tetap abnormal, sementara untuk
DMG hasil kembali normal.
Klasifikasi WHO
Sub kelompok DMG sesungguhnya masuk kelompok
Toleransi Glukosa Pernah Abnormal.
Pada ibu hamil dengan DMG, kemungkinan terjadi NIDDDM
menetap 10-15 tahun kemudian jauh lebih besar daripada ibu
hamil normal.
Klasifikasi White (1965)
Tidak banyak digunakan, karena klasifikasi ini umumnya
untuk kasus-kasus IDDM yang menetap dan kemudian hamil.
Baik untuk menentukan komplikasi penyakit diabetes itu
sendiri dan untuk memperkirakan prognosis bayi, tetapi tidak
dapat menggolongkan DMG secara tepat di dalamnya.
Klasifikasi Pyke (19??)
1. DMG yang akan kembali normal toleransi glukosanya
setelah persalinan
2. Pregestasional DM yang DM-nya sudah ada sebelumnya
atau kemudian menetap setelah persalinan
3. Pregestasional DM dengan komplikasi
METABOLISME KARBOHIDRAT PADA KEHAMILAN NORMAL
Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik untuk pertumbuhan dan
perkembangan fetus yang optimal.
Yang berhubungan dengan patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat.
Pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
1. ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat
2. produksi glukosa dari hati menurun
3. produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
4. aktifitas ekskresi ginjal meningkat
5. efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis,
pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino.




PATOFISIOLOGI DIABETES
MELLITUS PADA
KEHAMILAN
Pada DMG, selain perubahan2
fisiologis tersebut, terjadi juga
keadaan jumlah / fungsi insulin
yang tidak optimal. Terjadi juga
perubahan kinetika insulin dan
resistensi terhadap efek insulin.
Akibatnya : komposisi sumber
energi dalam plasma ibu berubah
(kadar gula darah tinggi, kadar
insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi dalam
membran plasenta, pada sirkulasi
janin juga ikut terjadi komposisi
sumber energi yang abnormal
(menyebabkan kemungkinan terjadi
berbagai komplikasi). Selain itu
terjadi juga hiperinsulinemia, sehingga janin mengalami juga gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia,
hipokalsemia, hiperbilirubinemia dsb).
MORBIDITAS DAN MORTALITAS IBU DAN JANIN PADA DMG
Komplikasi maternal
infeksi saluran kemih, hidramnion, hipertensi (kronik / preeklampsia / eklampsia)
Komplikasi fetal intrauterin
risiko abortus spontan, kelainan kongenital (terutama pertumbuhan sistem saraf pusat), infsufisiensi plasenta
(mengakibatkan hipksemia kronik), kematian intrauterin, makrosomia, organomegali,
Komplikasi neonatus pascapersalinan
prematuritas, kematian perinatal / neonatal, trauma lahir, gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia,
hiperbilirubinemia), sindrom gawat napas neonatus, polisitemia, trombosis vena renalis, dsb.
Komplikasi pada usia anak / dewasa
gangguan tumbuh kembang, intelektual, obesitas, sampai diabetes mellitus itu sendiri.
FAKTOR RISIKO DMG
Riwayat obstetri mencurigakan
- riwayat abortus berulang
- riwayat melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas
- riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan
- riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir di atas 4000 g
- riwayat preeklampsia / eklampsia
- polihidramnion
Riwayat medis mencurigakan / hati-hati
- usia ibu saat hamil di atas 30 tahun
- riwayat DM ibu hamil, atau riwayat DM dalam keluarganya
- riwayat DMG / TGT pada kehamilan sebelumnya
- riwayat infeksi saluran kemih berulang selama hamil




- ibu obesitas
- riwayat berat badan lahir ibu di atas 4000-4500 g
SKRINING, PEMERIKSAAN DAN KRITERIA DIAGNOSIS
Usaha skrining
Diharapkan dapat menjaring DMG sejak pertemuan antenatal PERTAMA.
Tapi dari sudut efektifitas, hasil positif tertinggi akan diperoleh pada usia kehamilan 26-28 minggu.
Konsensus PERKENI, 1997
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penyaring pada pertemuan antenatal pertama, jika positif ditatalaksana
sebagai DMG, jika negatif pemeriksaan diulang lagi pada usia kehamilan 26-28 minggu.
Cara pemeriksaan :
Pemeriksaan dilakukan pada keadaan puasa. Diberikan beban glukosa sebesar 75 gram. Kadar glukosa darah
diperiksa hanya pada 2 jam pasca beban glukosa tersebut (2 jam postprandial).
Kriteria diagnosis O’Sullivan - Mahan (1964)
Diperiksa kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah 1 jam, 2 jam dan 3 jam pasca beban glukosa 100 g.
Diagnosis DMG ditegakkan bila terdapat DUA atau lebih hasil abnormal. Batas nilai normal : puasa < 90 mg/dl, 1 jam
pp < 165 mg/dl, 2 jam pp < 145 mg/dl, 3 jam pp < 125 mg/dl.
Kriteria diagnosis WHO (1980, 1985) - sama dengan kriteria diagnosis DM pada keadaan tidak hamil.
Kriteria diagnosis modifikasi WHO - PERKENI (1997)
Diperiksa hanya kadar glukosa plasma 2 jam pp.
Nilai > 200 mg/dl : diabetes mellitus (jika baru diketahui saat hamil, DMG).
Nilai 140 - 200 mg/dl : toleransi glukosa terganggu (TGT)
Nilai < 140 mg/dl : normal
Sesuai anjuran WHO, pada temuan TGT (gula darah 2 jam pp 140 - 200 mg/dl) ditangani juga sebagai kasus DMG,
sehingga pasien dengan kadar gula yang lebih rendah (dalam kriteria O’Sullivan) juga termasuk dalam yang ditangani.
PENGELOLAAN DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
1. Pengelolaan medis
Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada
umumnya, pengelolaan DMG juga terutama
didasari atas pengelolaan GIZI / DIET dan
pengendalian berat badan ibu.
Perhitungan menu seimbang sama dengan
perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan
ditambahkan sejumlah 300 - 500 kalori per hari
untuk tumbuh kembang janin selama masa
kehamilan, sampai selesai masa menyusui.
Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan
untuk :
- mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl
- mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120
mg/dl
- mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb A1c) < 6% -
- mencegah episode hipoglikemia
- mencegah ketonuria / ketoasidosis diabetik
- mengusahakan tumbuh kembang janin optimal dan




normal
Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal : setiap hari, jika mungkin dengan alat
periksa sendiri di rumah).
Dianjurkan kontrol sesuai jadual pemeriksaan antenatal, makin dekat perkiraan persalinan kontrol makin sering. Hb
glikosilat diperiksa ideal tiap 6 - 8 minggu.
Kenaikan berat badan ibu dianjurkan 1-2.5 kg pada trimester pertama, selanjutnya rata-rata 0.5 setiap minggu. Sampai
akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu
BB normal 12.5-17.5 kg, ibu BB lebih / obesitas 7.5-12.5 kg).
JIKA pengelolaan diet saja tidak berhasil, LANGSUNG digunakan insulin. HARUS preparat insulin manusia (human
insulin). Insulin non human dapat menyebabkan terjadinya antibodi terhadap insulin endogen, antibodi ini dapat
menembus placental blood barrier dan berpengaruh pada janin.
Pada DMG : insulin yang dipakai adalah dosis rendah, kerja intermediate, 1-2 kali sehari.
Pada DMH : pemberian mungkin perlu lebih sering, atau kombinasi antara short acting dan intermediate, untuk
mencapai kadar glukosa yang diharapkan.
Obat hipoglikemik oral TIDAK digunakan dalam DMG, mengingat efek teratogenitasnya yang tinggi, serta diekskresi
dalam jumlah besar melalui ASI.
2. Pengelolaan obstetrik
Pemeriksaan antenatal : pemantauan klinis ibu
dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran
/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar
gula darah ibu, pemeriksaan USG,
kardiotokografi (jika memungkinkan).
Paling ideal : penilaian janin dengan skor fungsi
dinamik janin-plasenta (FDJP).
Jika ada makrosomia, pertumbuhan janin
terhambat, gawat janin - pertimbangkan sectio
cesarea.
Jika semuanya baik, tidak ada masalah baik dari
aspek DM maupun dari aspek obstetrik lainnya,
dapat diharapkan persalinan spontan
pervaginam biasa.
3. Pengelolaan bayi
Persiapan resusitasi neonatus yang baik.
Pemeriksaan darah tali pusat untuk mengukur kadar glukosa dan hematokrit bayi.
Masalah yang mungkin timbul : perubahan morfologi / fisiologi akibat gangguan pertumbuhan intrauterin, makrosomia,
cacat bawaan, gangguan metabolik hipoglikemia / hipokalsemia / hipomagnesemia / hiperbilirubinemia, gangguan
hematologik polisitemia / hiperviskositas, gangguan pernapasan dan kelainan jantung bawaan.
KESIMPULAN
Pengelolaan diabetes mellitus dalam kehamilan memerlukan pendekatan dan kerja sama tim yang sebaik-baiknya.
Dengan pengelolaan medis, obstetrik maupun pediatrik yang baik, diharapkan akan diperoleh hasil akhir yang
maksimal, sama atau mendekati hasil akhir pada kehamilan normal.




Kelainan Jantung
pada Kehamilan Kuliah Ilmu Penyakit Dalam
Prof.dr.Jahja Kisjanto
(dibawakan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta, 1997)
PRINSIP
1. Wanita dengan kelainan jantung, mungkin BARU diketahui penyakitnya pada waktu sedang hamil.
2. Sebaliknya, perubahan fisiologis kehamilan yang normal DAPAT memberikan keluhan dan gejala yang serupa
seperti seorang pasien penyakit jantung.
Oleh karena itu kita harus mengenal lebih dulu perubahan atau gangguan kardiovaskular yang dapat terjadi pada
wanita hamil.
BEBAN JANTUNG PADA MASA KEHAMILAN
Perubahan fisiologi pada kehamilan normal : terutama perubahan HEMODINAMIK maternal, meliputi :
1. retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung
2. anemia relatif
3. akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun
4. tekanan darah arterial menurun
5. curah jantung bertambah 30-50%, maksimal pada akhir trimester pertama, menetap sampai akhir kehamilan
6. volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%
7. volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir
kehamilan
Pada trimester pertama, terjadi :
1. penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstraselular, disertai peningkatan aliran plasma
ginjal dan laju filtrasi glomerulus
2. penambahan / retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh, peningkatan TBW / total body water
3. akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang osmotik untuk pelepasan mediator
vasopresin dan stimulasi dahaga.
4. akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan penurunan osmolalitas plasma, sehingga
terjadi edema pada 80% wanita yang hamil.
HIPOTESIS MEKANISME PERUBAHAN KARDIOVASKULAR PADA MASA KEHAMILAN
Hipotesis "overfill"
Kehamilan adalah suatu keadaan beban volume ekstra yang ditemukan dengan adanya peningkatan plasma dan
volume ekstraselular, laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal.
Dianggap bahwa hipersekresi primer aldosteron menimbulkan retensi natrium dan air.
Hipotesis "underfill"
Kehamilan adalah suatu keadaan berkurangnya volume darah yang efektif, yang disertai dengan hipersekresi
aldosteron sekunder.
Menurut hipotesis ini, vasodilatasi arterial adalah penyebab perubahan sirkulasi utama yang menyebabkan
"underfilling" sirkulasi, menurunnya tekanan darah, bertambahnya curah jantung sekuder terhadap berkurangnya
afterload, stimulasi poros renin-angiotensin-aldosteron, serta dilepaskannya vasopresin.
Terjadi retensi natrium dan air dalam ginjal, menyebabkan pertambahan volume cairan ekstraseluler dan plasma.
Penyebab perubahan tahanan vaskular pada kehamilan : belum jelas.




Estrogen : efek tidak konsisten terhadap tekanan darah, tetapi memang meningkatkan curah jantung melalui
penambahan stroke volume dan volume plasma.
Progesteron : meningkatkan denyut jantung, tetapi hanya berperan sedikit pada tekanan darah atau curah jantung.
Prostasiklin dan nitrit oksida : vasodilator yang dihasilkan endotel dalam jumlah yang meningkat pada kehamilan, tapi
kontribusinya pada vasodilatasi masih diteliti.
KELUHAN / GEJALA KARDIOVASKULAR YANG MENYERUPAI TANDA-TANDA PENYAKIT
JANTUNG PADA KEHAMILAN
Keluhan pasien yang dapat dijumpai pada kehamilan normal
1. Rasa "sesak napas" (dispnea) bertambah pada trimester pertama, puncaknya pada minggu ke 28-31, dapat
menyerupai keluhan pada penyakit jantung.
2. Keluhan mudah merasa letih, menurunnya toleransi terhadap excercise sering ditemukan.
3. Sinkop dan pusing pada akhir kehamilan, mungkin akibat kompresi vena cava inferior oleh uterus yang membesar,
menyebabkan berkurangnya arus balik vena sehingga terjadi penurunan curah jantung.
4. Pernapasan agak cepat ("overbreathing") sering ditemukan karena kompresi paru bagian basal oleh uterus yang
membesar.
Gejala akibat perubahan kardiovaskular fisiologis yang dapat dijumpai pada kehamilan normal
1. Tekanan vena jugularis yang meninggi.
2. Penambahan volume darah menyebabkan kelebihan beban jantung, gambarannya menyerupai regurgitasi mitral.
3. Frekuensi nadi lebih cepat, terisi penuh atau kolaps.
4. Aritima, dapat supraventrikular atau ventrikular. Jika jarang terjadi, dianggap normal. Perlu diperhatikan adanya
aritmia yang potensial berbahaya (malignant).
5. Bunyi jantung ke-3 di apeks oleh karena pengisian ventrikel yang cepat, dapat ditemukan pada 90% wanita hamil.
6. Bising sistolik (flow murmur) pada daerah aorta atau pulmonal juga dapat ditemukan pada 90% wanita hamil.
7. Bising kontinyu oleh karena venous hum dapat ditemukan pada fossa supraklavikularis atau sela iga ke-2
parasternal kanan / kiri, yang menghilang dengan sedikit penekanan pada stetoskop.
8. Edema tungkai.
PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK JANTUNG
1. Elektrokardiografi (EKG)
dapat terjadi gambaran perubahan posisi jantung ke kiri, disertai adanya gelombang Q yang kecil dan gelombang T
yang terbalik pada sadapan III oleh karena rotasi tersebut. QRS-rate dapat meningkat 10-15%. Takikardia
supraventrikular re-entrant dapat dianggap aritmia yang tidak berbahaya pada kehamilan. Sebaliknya jika ada
takikardia sinus persisten, flutter atrium, fibrilasi atrium atau takikardia ventrikel, perlu diperiksa lebih lanjut untuk
memastikan ada tidaknya kelainan jantung.
2. Ekokardiografi
biasanya diperlukan, bila ditemukan bising yang melebihi murmur derajat I. Perlu untuk mengetahui adanya kelainan
katup, kelainan jantung bawaan, kardiomiopati, penilaian fungsi ventrikel dan katup buatan.
3. Foto toraks
dapat dikerjakan, HARUS dengan proteksi radiasi yang baik. Dilakukan bila terdapat dispneu yang baru timbul pada
masa kehamilan.
OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN PADA KEHAMILAN
PRINSIP !!
Obat yang melalui aliran darah ibu HARUS dianggap dapat melalui plasenta dan sampai ke sirkulasi janin, kecuali jika
ada bukti / keterangan tidak demikian.




Perubahan fisiologi maternal pada kehamilan akan mengubah farmakokinetik obat-obatan yang diberikan.
1. Volume distribusi beberapa obat bertambah selama kehamilan, karena adanya penambahan total body water dalam
badan dan jaringan lemak, antara minggu ke-10 sampai 30.
2. Bertambahnya laju filtrasi glomerulus pada kehamilan juga menambah kecepatan eliminasi obat yang dikeluarkan
melalui ginjal.
3. Aktifitas enzim hati berkurang, juga mempengaruhi. Motilitas dan pengosongan lambung yang lebih lambat pada
kehamilan dapat mengubah tingkat absorpsi obat oral dalam traktus gastrointestinalis.
Perkiraan perubahan dosis obat yang dibutuhkan pada kehamilan adalah SUKAR, oleh karena itu dokter harus
dengan telitii mentitrasi dosis obat sesuai respons farmakologis ibu. Kadang bahkan perlu diperiksa kadar obat dalam
serum.
Sesudah implantasi, kebanyakan obat DAPAT mencapai embrio secara bebas dalam konsentrasi yang biasanya lebih
rendah dari ibunya.
Karena sawar darah-otak janin belum terbentuk sempurna sampai pada trimester kedua kehamilan, maka susunan
saraf pusat janin dapat dengan mudah terpengaruh oleh obat yang diberikan pada ibunya.
Berbagai obat dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan janin, kelainan bentuk dan gangguan fungsi organ, defisit
fungsional sampai dengan kematian janin.
(cari/baca sendiri yaaa…)
KELAINAN JANTUNG PADA KEHAMILAN
Penyakit jantung merupakan penyebab urutan ke-3 kematian ibu hamil.
Kelainan jantung yang sering di Indonesia : penyakit jantung rematik, kelainan jantung bawaan dan kardiomiopati.
Penyakit jantung koroner dan hipertensi primer dalam kehamilan jarang dijumpai (bedakan hipertensi primer dengan
hipertensi pada pre-eklampsia !!)
Pada ibu hamil dengan kelainan jantung, cadangan jantung (cardiac reserve) berkurang, karena besarnya beban
hemodinamik dari kehamilan dan dari penyakit jantungnya.
Faktor-faktor yang dapat memperburuk keadaan jantung ibu : ansietas, aktifitas berlebihan, suhu panas, kelembaban.
Sedapat mungkin harus dihindari. Kebiasaan merokok / konsumsi alkohol kalau ada harus dihentikan.
Dalam menangani ibu hamil dengan kelainan jantung :
pemeriksaan prenatal lebih spesifik, termasuk dalam :
- klasifikasi derajat kelainan jantung, kelas berapa (NYHA)
- fungsi ventrikel
- tekanan arteri pulmonalis
- elektrokardiografi, ekokardiografi
- koordinasi ahli kebidanan dengan ahli kardiologi
Kehamilan dengan kategori NYHA kelas I atau II dapat
diteruskan, tetap dengan pemantauan yang baik.
Kelainan dengan kategori NYHA kelas III dan IV sebaiknya
DIANJURKAN TIDAK HAMIL. Risiko kematian di atas 50%.
Misalnya : hipertensi pulmonal primer, sindrom Eisenmenger,
kelainan obstruksi simptomatik, stenosis aorta, stenosis
pulmonal, coarctatio aortae, sindrom Marfan, dan gangguan
fungsi ventrikel.
JIKA kelainan tersebut ditemukan pada kehamilan, diperlukan penanganan tersendiri dengan koordinasi kardiologi,
kebidanan, anestesiologi dan neonatologi. Tetap harus dipertimbangkan kemungkinan perlunya terminasi /
pengakhiran kehamilan demi keselamatan ibu.




PENYAKIT JANTUNG REMATIK (PJR)
Penyebab terbanyak kelainan katup jantung yang didapat. Penanggulangan kehamilan dengan PJR umumnya dengan
restriksi aktifitas fisik pada pasien yang simptomatik, serta pemberian antibiotik pencegahan diteruskan.
Antibiotik profilaksis terhadap endokarditis dianjurkan diberikan juga sewaktu persalinan.
Pemantauan hemodinamik dianjurkan juga sejak awal gejala persalinan, diteruskan sampai 24 jam pasca persalinan,
pada pasien dengan dengan riwayat gagal jantung, serta pada pasien dengan kelainan katup cukup berat, disfungsi
ventrikel kiri dan hipertensi pulmonal.
Beberapa kelainan katup yang sering dijumpai :
Stenosis mitral (MS)
Merupakan kelainan terbanyak pada kehamilan dengan PJR.
Selisih tekanan (pressure gradient) pada katup mitral yang menyempit bertambah besar dengan meningkatnya denyut
jantung dan volume darah pada kehamilan. Peningkatan tekanan atrium kiri dapat menyebabkan timbulnya atrial flutter
/ fibrilasi atrium, yang mempercepat denyut ventrikel sehingga lebih meningkatkan tekanan atrium kiri. Selain itu,
berkurangnya tekanan osmotik koloid serum pada kehamilan dan pemberian cairan intravena yang mungkin
berlebihan pada peripartum dapat menyebabkan timbulnya edema paru.
Tujuan terapi pada MS yang cukup berat adalah untuk 1) memperlambat denyut jantung dan 2) mengurangi beban
volume jantung. Hal ini dapat tercapai dengan restriksi aktifitas fisik dan pemberian preparat beta-blocker. Pada pasien
dengan AF, pemberian digoksin dapat mengontrol denyut jantung. Volume plasma dapat dikurungi dengan restriksi
cairan / garam dan pemberian diuretik oral. Pemakaian diuretik agresif TIDAK dianjurkan karena dapat menyebabkan
hipovolemia dan penurunan perfusi uteroplasental.
Partus pervaginam umumnya DAPAT dilakukan pada MS. Pada MS derajat sedang sampai berat (<1.5 cm2)
pemantauan hemodinamik dianjurkan pada waktu in partu dan melahirkan. Pada waktu melahirkan, terjadi
pengurangan obstruksi vena kava inferior oleh uterus, sehingga terjadi peningkatan arus balik vena (venous backflow)
yang dapat menyebabkan peningkatan bermakna dari (PAWP) pulmonary artery wedge pressure. Karenanya,
pemantauan hemodinamik dilanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan.
Jika diperlukan, dianjurkan anestesi epidural pada partus pervaginam atau perabdominam.
Regurgitasi mitral (MR)
Kelainan ini biasanya dapat diatasi pada kehamilan, kemungkinan karena adanya pengosongan ventrikel kiri secara
sekunder oleh penurunan tahanan vaskular sistemik secara fisiologis.
Pada pasien yang simptomatik, pemberian diuretika dan digoksin dapat mengatasi berkurangnya fungsi sistolik
ventrikel kiri. Hidralazin yang dianggap aman untuk kehamilan, dapat diberikan untuk mengurangi afterload ventrikel
kiri.
Stenosis aorta (AS)
Pada AS derajat berat dengan luas katup <1.0 cm2 dapat timbul keluhan dyspnoe d’effort, sinkop, dan sesak akibat
edema paru.
Jika tidak dapat diatasi dengan pengobatan, maka dilakukan percutaneous balloon valvuloplasty atau jika janin sudah
dapat hidup di luar rahim, dilakukan terminasi dengan sectio cesarea.
Tindakan bedah jantung terbuka (open heart surgery) adalah berisiko SANGAT TINGGI untuk janin.
Regurgitasi aorta (AR)
Sama halnya dengan MR, maka AR dapat diatasi pada kehamilan. Kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya
tahanan vaskular sistemik dan peningkatan denyut jantung, sehingga terjadi pemendekan fase diastole.
Pada pasien simptomatik, pemberian diuretika, digoksin dan hidralazin untuk mengurangi afterload dapat diberikan
selama kehamilan dan persalinan.
Prolaps katup mitral (MVP)
MVP adalah protrusi abnormal dari satu atau dua daun katup mitral ke dalam atrium pada fase sistolik, dapat dengan




atau tanpa disertai regurgitasi.
Kebanyakan ditemukan pada wanita usia muda, dengan prevalensi berdasarkan ekokardiografi mencapai 17%. Jika
berdasarkan keluhan atau gejala, prevalensi lebih kecil.
Keluhan dapat berupa berdebar akibat aritmia, atau disebabkan oleh regurgitasi mitral. Gejala yang ditemukan adalah
systolic click dengan atau tanpa disertai late systolic murmur. EKG biasanya normal dengan kemungkinan ditemukan
perubahan ST dan T negatif pada lead inferior dan lateral. Ekokardiografi akan menegakkan diagnosis.
MVP TIDAK mengganggu kehamilan. Tetapi MVP yang disertai MR, meskipun mudah diatasi, perlu pencegahan
terhadap endokarditis. Jika terjadi aritmia, perlu diberikan golongan beta-blocker. Jika ada riwayat transient ischemic
attack perlu mendapat asam asetil salisilat / aspirin.
KARDIOMIOPATI
Yang sering ditemukan adalah kardiomiopati peripartum, dapat timbul dari 1 bulan sebelum partus sampai dengan 6
bulan sesudah partus. Merupakan 5% penyebab kematian akibat kelainan jantung pada kehamilan.
Penyebab tidak diketahui. Kemungkinan besar dasarnya adalah imunologis.
Dalam klinik ditemukan disfungsi ventrikel kiri sampai dengan gagal jantung.
Diagnostik berdasarkan adanya bunyi jantung ketiga di apeks, kadang disertai bising sistolik yang tidak ada
sebelumnya. Pada EKG ditemukan berbagai bentuk aritmia, yang biasanya berupa takikardia sinus. Dapat timbul
perubahan EKG yang menyerupai infark miokard.
Karena miometrium uterus juga mempunyai MB-isoenzyme dari creatinin phospokinase (CK-MB), maka biasanya
terjadi peningkatan CK-MB juga pada partus wanita yang normal. Untuk memastikan ada tidaknya infark miokard,
perlu juga pemeriksaan troponin-T, atau kalau perlu kateterisasi.
Diagnosis banding dalam klinik termasuk : kardiomiopati dilatasi yang sudah ada sebelumnya, infark miokard
peripartum, emboli pulmonum, transfusi berlebihan, dan edema paru misalnya oleh karena pemberian ritrodin.
Pasien dengan gagal jantung diberikan diuretik, digoksin, ACE-inhibitor (postpartum) dan warfarin. Jika terjadi aritmia,
dapat diberi amiodaron. Pada kasus berat, terutama jika pada biopsi ditemukan tanda miokarditis, dilakukan
pemberian imunosupresif dengan prednisolon 1.5 mg/kg/hari ditambah azatioprin 1 mg/kg/hari.
Pengobatan diteruskan sampai ada perbaikan, terutama berdasarkan biopsi serial.
Pemberian ACE inhibitor postpartum diteruskan selama fungsi ventrikel kiri abnormal, yang dapat dilihat dari serial
ekokardiografi, atau dihentikan jika terjadi kehamilan lagi. Jika fungsi ventrikel kiri tetap buruk, dianjurkan pasien tidak
hamil lagi.
KELAINAN JANTUNG BAWAAN
Secara umum kelainan jantung bawaan (CHD - congenital heart disease) dikelompokkan dalam kelainan jantung
bawaan yang asianotik dan sianotik.
Kelainan jantung bawaan asianotik
Jika ditemukan dalam kehamilan, biasanya dapat diatasi dengan baik.
Kelompok risiko rendah :
Defek septum atrium, defek septum ventrikel, duktus arteriosus paten, anomali Ebstein, stenosis pulmonal, stenosis
aorta ringan sampai sedang, dan kelainan jantung transposisi yang sudah dikoreksi.
Kelompok risiko sedang :
Coarctatio aortae, stenosis pulmonal dengan shunt kanan ke kiri, hipertensi pulmonal pada duktus arteriosus paten,
defek aorta-pulmonalis, atau defek septum ventrikel.
Kelompok risiko tinggi :
Stenosis aorta berat. (juga berisiko tinggi bagi janin).
Kelainan jantung bawaan sianotik
Jika sianosis menyertai kelainan jantung bawaan, biasanya hal tersebut merupakan kelainan yang kompleks.




Risiko pada ibu ialah karena meningkatnya adhesi trombosit dan berkurangnya fibrinolisis, sehingga risiko trombosis
bertambah. Jika terjadi tromboflebitis atau trombosis vena dalam, maka tidak hanya menambah risiko terjadinya
emboli pulmonal, tetapi juga emboli paradoksal.
Sesudah trimester ketiga, dapat diberikan aspirin dosis rendah. Pemberian heparin profilaksis dapat dipertimbangkan,
dengan pemantauan yang baik.
Risiko untuk janin TINGGI, dapat berupa berat badan lahir rendah, prematuritas, sampai kematian janin. Jika Hb lebih
dari 18 g% biasanya tidak ada janin yang hidup, kebanyakan janin meninggal pada trimester pertama.
Beberapa kelainan jantung bawaan sianotik yang dapat dijumpai pada kehamilan :
Tetralogi Fallot (TF)
Pasien dengan TF yang ringan dapat mencapai usia dewasa tanpa ada keluhan berarti. Tetapi pada kehamilan,
karena adanya penurunan tahanan vaskular perifer, dapat terjadi peningkatan shunt kanan ke kiri, sehingga gejala
sianosis bertambah dan timbul perburukan. Persalinan akan membahayakan ibunya, karena dengan terjadinya
perdarahan akan menimbulkan hipotensi yang memperberat shunt kanan ke kiri.
Gagal jantung kanan dan kiri dapat terjadi pada kehamilan, terutama jika disertai regurgitasi aorta (AR). AR ini
biasanya akan timbul secara progresif pada TF yang tidak dikoreksi, oleh karena daun katup aorta tidak tertahan dan
prolaps. Selain itu, komplikasi aritmia atrium biasanya akan timbul. Risiko akan terjadinya kelainan jantung bawaan
pada janin berkisar antara 2.5 - 8.3%.
Pada TF yang sudah dikoreksi sebelumnya, prognosisnya lebih baik.
Sindrom Eisenmenger
Sindrom Eisenmenger biasanya disertai tingginya tahanan vaskular pulmonal serta shunt yang terbalik atau dua arah
pada daerah atrium, ventrikel atau aorto-pulmonal.
Pasien dapat hidup sampai masa usia reproduktif, tapi biasanya keluhan bertambah pada usia 30an.
Keadaan ini memburuk pada kehamilan, karena adanya hambatan pada output ventrikel kanan. Vasodilatasi sistemik
pada kehamilan akan menambah shunt kanan ke kiri, memperberat sianosis. Sehingga jika terjadi penurunan tekanan
darah sedikit saja, seperti pada sinkop vasovagal atau perdarahan ringan, dapat menimbulkan kematian mendadak.
Angka kematian pasien sindrom Eisenmenger karena kehamilan mencapai 52%.
Sebaiknya pasien sindrom ini TIDAK dianjurkan hamil. Jika sindrom ini ditemukan pada kehamilan, dianjurkan
terminasi medik pada trimester pertama.
Jika diketahui pada kehamilan dan pasien INGIN melanjutkan kehamilannya, harus diberitahukan risikonya. Perlu
koordinasi dan pemantauan ketat kardiologi dan obstetri untuk mendeteksi perburukan hemodinamik. Pada trimester
ketiga pasien harus total bed rest dengan posisi lateral. Pada persalinan perlu diawasi ahli anestesiologi.
Jika terjadi gagal jantung diberikan digoksin. Pemberian diuretik harus hati-hati untuk mencegah hemokonsentrasi.
Pemberian heparin profilaksis pada trimester ketiga masih kontroversial, tetapi biasanya heparin baru diberikan
sebelum partus dengan sectio cesarea dalam anestesi umum, kemudian diteruskan dengan kumarin postpartum.
Persalinan dilakukan di ICU yang berdekatan dengan kamar bedah, serta pasien dirawat minimal sampai 14 hari
postpartum untuk mencegah risiko kematian mendadak.
Catatan : gambar / algoritma / penjelasan tentang masing-masing kelainan jantung, detail2 patofisiologi / diagnosis /
penatalaksanaan dsb, silakan cari / baca sendiri.
Kelainan pada Lamanya Kehamilan
(Abortus, Preterm, Lewat Waktu) Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof.dr. Gulardi H. Wiknjosastro / dr. Noroyono Wibowo
MASA KEHAMILAN / MASA GESTASI
Masa sejak terjadinya konsepsi sampai dengan saat kelahiran, dihitung dari hari pertama haid terakhir (menstrual age
of pregnancy).




Kehamilan cukup bulan (term / aterm) : masa gestasi 37-42 minggu (259 - 294 hari) lengkap
Kehamilan kurang bulan (preterm) : masa gestasi kurang dari 37 minggu (259 hari).
Kehamilan lewat waktu (postterm) : masa gestasi lebih dari 42 minggu (294 hari).
Abortus : bayi lahir dengan berat badan kurang dari 500 g, dan / atau panjang badan kurang dari 25 cm, dan / atau
usia gestasi kurang dari 20 minggu. Angka harapan hidup amat sangat kecil, kurang dari 1%.
(Banyak kepustakaan menetapkan batasan berbeda tentang abortus dari segi usia kehamilan, antara 18-24 minggu.)
(WHO : 22 minggu)
ABORTUS
Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran
hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar
kandungan.
Berdasarkan variasi berbagai batasan yang ada tentang
usia / berat lahir janin viable (yang mampu hidup di luar
kandungan), akhirnya ditentukan suatu batasan abortus
sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai
berat 500 g atau usia kehamilan 20 minggu. (terakhir,
WHO/FIGO 1998 : 22 minggu)
Proses abortus dapat berlangsung spontan (suatu
peristiwa patologis), atau artifisial / terapeutik (suatu
peristiwa untuk penatalaksanaan masalah / komplikasi).
Abortus spontan diduga disebabkan oleh :
- kelainan kromosom (sebagian besar kasus)
- infeksi (chlamydia, mycoplasma dsb)
- gangguan endokrin (hipotiroidisme, diabetes mellitus)
- oksidan (rokok, alkohol, radiasi dan toksin)
Proses abortus dibagi 4 tahap : abortus imminens,
abortus insipiens, abortus inkomplet dan abortus
komplet.
Abortus imminens
Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, di mana
hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.
Ciri : perdarahan pervaginam, dengan atau tanpa disertai kontraksi, serviks masih tertutup.
Jika janin masih hidup, umumnya dapat bertahan bahkan sampai kehamilan aterm dan lahir normal.
Jika terjadi kematian janin, dalam waktu singkat dapat terjadi abortus spontan.
Penentuan kehidupan janin dilakukan ideal dengan ultrasonografi, dilihat gerakan denyut jantung janin dan gerakan
janin. Jika sarana terbatas, pada usia di atas 12-16 minggu denyut jantung janin dicoba didengarkan dengan alat
Doppler atau Laennec.
Keadaan janin sebaiknya segera ditentukan, karena mempengaruhi rencana penatalaksanaan / tindakan.
Penanganan : istirahat baring, penentuan keadaan janin, beberapa sumber menganjurkan pemberian progesteron
(masih kontroversi).
CATATAN : terdapat perbedaan definisi abortus imminens dengan kamus kedokteran Dorland dalam hal dilatasi serviks, sebagai berikut :
imminent a., impending abortion in which the bleeding is profuse, the cervix softened and dilated, and the uterine contractions approach the character of labor
pains.
Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 28thed., 1994.
Diskusi dengan dr.Noroyono Wibowo :
sebenarnya pasti ADA dilatasi serviks meskipun sedikit (setidaknya pada ostium internum), yang diperlukan menjadi jalan keluar darah ke vagina. Tapi
prinsipnya adalah, sejauh mana dilatasi tersebut dianggap bermakna / patologik. Hal ini akan menjadi salah satu dasar pertimbangan penatalaksanaan :
apakah kehamilan akan terus dipertahankan atau tidak.




Dasar pertimbangan lain yang lebih penting, terlepas dari dilatasi serviks (untuk prognosis dan penatalaksanaan) yaitu : apakah darah yang keluar itu berasal
dari jaringan fetal atau jaringan maternal ?
Jika darah berasal dari jaringan fetal, berarti prognosis untuk kelanjutan kehamilan buruk. Namun untuk pemeriksaan ke arah ini, sangat sulit dan praktis
hampir tidak mungkin dilakukan di klinik. Sehingga dalam praktek sering diambil langkah konservatif, kehamilan tetap diusahakan untuk dipertahankan.
Pertanyaan lain lagi : bagaimana dengan kualitas hidup konsepsi yang telah
mengalami "cedera" akibat perdarahan pada usia kehamilan muda tersebut ?
Abortus insipiens
Abortus insipiens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari
uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan adanya
dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi
masih berada di dalam uterus.
Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama
makin kuat makin sering, serviks terbuka.
Penanganan : stimulasi pengeluaran sisa konsepsi dengan
oksitosin infus, dan / atau dengan kuretase (hati2 bahaya
perforasi).
Abortus inkompletus
Abortus inkompletus adalah peristiwa pengeluaran sebagian
hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu, dengan
masih ada sisa tertinggal dalam uterus.
Ciri : perdarahan yang banyak, disertai kontraksi, serviks
terbuka, sebagian jaringan keluar.
Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital ibu
(perdarahan banyak dapat menyebabkan syok), pengeluaran
seluruh jaringan konsepsi dengan eksplorasi digital dan bila
perlu dilakukan kuretase dalam anestesia (ketamin) dan
analgesia neurolept (petidin, diazepam).
Abortus kompletus
Abortus kompletus adalah terjadinya pengeluaran lengkap
seluruh jaringan konsepsi sebelum usia kehamilan 20
minggu.
Ciri : perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, ostium
serviks sudah menutup, ada keluar jaringan, tidak ada sisa
dalam uterus.
Diagnosis komplet ditegakkan bila jaringan yang keluar juga
diperiksa kelengkapannya.
Penanganan : optimalisasi keadaan umum dan tanda vital
ibu.
Abortus habitualis
Kejadian abortus berulang, umumnya disebabkan karena
kelainan anatomik uterus (mioma, septum, serviks
inkompeten dsb), atau kelainan faktor-faktor imunologi.
Ideal dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat ada/tidaknya
kelainan anatomi. Jika kelainan anatomi disingkirkan, lakukan
rangkaian pemeriksaan faktor-faktor hormonal / imunologi /
kromosom.




Missed abortion
Kematian janin dan nekrosis jaringan konsepsi tanpa ada
pengeluaran selama lebih dari 4 minggu atau lebih (beberapa
buku : 8 minggu ?).
Biasanya didahului tanda dan gejala abortus imminens yang
kemudian menghilang spontan atau menghilang setelah
pengobatan.
Penanganan dengan mengeluarkan jaringan konsepsi,
dianjurkan menggunakan dilatasi dulu dengan laminaria, dan
stimulasi kontraksi uterus dengan oksitosin. Jika diputuskan
melakukan tindakan kuret, harus sangat berhati-hati karena
jaringan telah mengeras, dan dapat terjadi gangguan
pembekuan darah akibat komplikasi kelainan koagulasi
(hipofibrinogenemia).
Abortus terapeutik
Dilakukan pada usia kehamilan kurang dari 12 minggu, atas
pertimbangan / indikasi kesehatan wanita di mana bila
kehamilan itu dilanjutkan akan membahayakan dirinya,
misalnya pada wanita dengan penyakit jantung, hipertensi,
penyakit ginjal, korban perkosaan (masalah psikis). Dapat
juga atas pertimbangan / indikasi kelainan janin yang berat.
Abortus septik
Sepsis akibat tindakan abortus yang terinfeksi (misalnya dilakukan oleh dukun atau awam). Bahaya terbesar adalah
kematian ibu.
Tindakan :
- resusitasi dan perbaikan keadaan umum ibu
- pemberian antibiotik spektrum luas dosis tinggi
- pengeluaran sisa konsepsi dalam 6 jam
PRINSIP !!
Perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 12 minggu
1. JANGAN LANGSUNG DILAKUKAN KURETASE !!!
2. tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan, periksa dengan USG
3. jangan terpengaruh hanya pemeriksaan B-HCG yang
positif, karena meskipun janin sudah mati, B-HCG mungkin
masih tinggi, bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian
janin.
Diagnostik
1. anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari faktor risiko /
predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat obstetri / ginekologi.
2. prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per vaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan
kemungkinan adanya kehamilan.
3. pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital, sistematik. JIKA keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan
stabilisasi segera !
4. pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen. Jika memungkinkan, cari sumber perdarahan : apakah
dari dinding vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium ?
5. jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan SEBELUM




pemeriksaan vaginal touche)
6. pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan besar dan letak uterus. Tentukan juga apakah satu jari
pemeriksa dapat dimasukkan ke dalam ostium dengan MUDAH / lunak, atau tidak (melihat ada tidaknya dilatasi
serviks). Jangan dipaksa. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada tidaknya massa atau tanda akut lainnya.
Teknik pengeluaran sisa abortus
Pengeluaran jaringan pada abortus
:
setelah serviks terbuka (primer
maupun dengan dilatasi), jaringan
konsepsi dapat dikeluarkan secara
manual, dilanjutkan dengan
kuretase.
1. Sondage, menentukan posisi dan
ukuran uterus.
2. Masukkan tang abortus
sepanjang besar uterus, buka dan putar 90o untuk melepaskan jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan
tersebut.
3. Sisa abortus dikeluarkan dengan kuret tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk.
4. Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua, dengan eksplorasi jari maupun kuret.
Pertimbangan
Kehamilan usia lebih dari 12 minggu sebaiknya diselesaikan dengan prostaglandin (misoprostol intravaginal) atau infus
oksitosin dosis tinggi (20-50 U/drip).
Kini dengan alat hisap dan kanul plastik dapat dikeluarkan jaringan konsepsi dengan trauma minimal, terutama
misalnya pada kasus abortus mola.
Jaringan konsepsi dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi, agar dapat diidentifikasi kelainan villi. Bahaya /
komplikasi yang dapat terjadi pasca mola adalah keganasan (penyakit trofoblastik gestasional ganas / PTG).
Faktor risiko / predisposisi yang (diduga) berhubungan dengan terjadinya abortus
1. usia ibu yang lanjut
2. riwayat obstetri / ginekologi yang kurang baik
3. riwayat infertilitas
4. adanya kelainan / penyakit yang menyertai kehamilan (misalnya diabetes, penyakit imunologi sistemik dsb).
5. berbagai macam infeksi (variola, CMV, toxoplasma, dsb)
6. paparan dengan berbagai macam zat kimia (rokok, obat2an, alkohol, radiasi, dsb)
7. trauma abdomen / pelvis pada trimester pertama
8. kelainan kromosom (trisomi / monosomi)
Dari aspek biologi molekular, kelainan kromosom ternyata paling sering dan paling jelas berhubungan dengan
terjadinya abortus.
Penatalaksanaan pasca abortus
Pemeriksaan lanjut untuk mencari penyebab abortus. Perhatikan juga involusi uterus dan kadar B-hCG 1-2 bulan
kemudian.
Pasien dianjurkan jangan hamil dulu selama 3 bulan kemudian (jika perlu, anjurkan pemakaian kontrasepsi kondom
atau pil).
Apakah kehamilan akan dilanjutkan atau tidak ?
Prinsip pertimbangan untuk pilihan penatalaksanaan :




1. apakah kehamilan masih mungkin dilanjutkan (jika abortus masih imminens) ?
2. bila masih mungkin dilanjutkan, apakah kualitas konsepsi tetap dapat maksimal ?
Aspek etik aborsi :
baca juga cakul seminar etik (makalah Prof.dr.Ratna Suprapti Samil, PIT-POGI 1999 dan FIGO Guidelines 1998).
PERSALINAN PRETERM
World Health Organization :
Liveborn infants delivered before 37 weeks from the first day of the last menstrual period are termed premature.
Istilah
Mula-mula, istilah prematur diberikan untuk bayi dengan berat lahir 2500 g atau kurang.
Tetapi sekarang bayi demikian disebut sebagai bayi dengan "berat badan lahir rendah" (low birthweight infants / LBW).
Jika disertai dengan masa gestasi yang kurang dari 37 minggu, baru bayi tersebut disebut sebagai prematur.
Jika disertai dengan ketidaksesuaian berat badan terhadap usia gestasinya, misalnya akibat hambatan pertumbuhan
intrauterin (intrauterine growth retardation / IUGR), bayi tersebut disebut sebagai "kecil untuk masa kehamilannya"
(small for gestational age / SGA).
Prematuritas dan IUGR berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas perinatal yang lebih tinggi.
Etiologi PASTI dari persalinan preterm seringkali
tidak diketahui.
Yang diketahui / ditemukan adalah kondisi-kondisi
yang menyebabkan terpaksa dilakukan tindakan
sehingga terjadi persalinan preterm.
Faktor risiko gangguan pertumbuhan intrauterin dan
persalinan preterm (tabel)
Perkembangan terakhir
ditemukan hubungan antara kadar CRH (corticotropin releasing hormone) yang tinggi pada masa kehamilan dengan
terjadinya persalinan preterm.
Sedang diteliti kemungkinan untuk mendeteksi dini kemungkinan lamanya kehamilan berdasarkan penemuan ini.
Hipotesis :
1. kadar CRH di atas normal : kehamilan akan berakhir preterm.
2. kadar CRH dalam batas normal : kehamilan akan berakhir pada usia aterm.
3. kadar CRH di bawah normal : kehamilan akan berlangsung lebih lama dan berakhir lewat waktu / postterm.
Pencegahan
Prinsip usaha pencegahan partus prematurus (= usaha mempertahankan kehamilan sedapat mungkin sampai usia
kehamilan aterm) :
1. edukasi pasien untuk pemeriksaan dan perawatan antenatal yang baik dan teratur
2. menjelaskan faktor-faktor risiko kehamilan dan persalinan
3. menjelaskan tanda / gejala yang merupakan pertanda bahaya yang HARUS diketahui pasien, supaya pasien dapat
langsung mencari pertolongan ke rumah sakit (kontraksi / mules, keluar cairan / lendir / darah, demam, pusing, dan
sebagainya)
4. BILA terjadi tanda-tanda tersebut, dilakukan penatalaksa-naan medik untuk berusaha mempertahankan kehamilan
sedapat mungkin
5. BILA ditemukan tanda yang tidak memungkinkan untuk mempertahankan kehamilan lebih lama (misalnya,




pembukaan serviks, ketuban pecah, gawat janin, infeksi) diusahakan untuk menciptakan kondisi yang seoptimal
mungkin bagi ibu dan janin, kemudian dilakukan terminasi kehamilan.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik kasus yang terjadi pada usia kehamilan belum cukup, dengan adanya risiko persalinan
preterm:
1. Infeksi : ditatalaksana dengan antibiotika spektrum luas dosis tinggi (lihat kuliah infeksi intrapartum). Demam /
hiperpireksia ibu yang mungkin terjadi juga harus diobati, karena keadaan hiperpireksia dapat berakibat buruk pada
sirkulasi janin.
2. Kontraksi : kontraksi yang berisiko tinggi adalah kontraksi dengan frekuensi lebih dari 3-4 kali per jam. Dalam 48 jam
menjelang partus, kontraksi akan meningkat (his) sampai 2-4 kali setiap 10 menit dengan intensitas yang makin kuat,
makin lama dan makin sering. Pada kasus dengan kontraksi, dilakukan terapi tokolisis, dengan obat-obatan betaagonis
(misalnya salbutamol, terbutalin), sambil terus mengawasi keadaan ibu dan keadaan janin. Pengobatan
diberikan dengan infus, kemudian dapat dilanjutkan dengan obat oral bila pasien dipulangkan. Bila kontraksi hilang,
pemberian tokolisis dapat dihentikan.
3. Pemicu pematangan paru janin : untuk akselerasi pematangan paru janin, diberikan preparat kortikosteroid
(misalnya deksametason, betametason) yang akan menstimulasi produksi dan sekresi surfaktan di paru janin. Ideal
diberikan minimal selama 2 x 24 jam.




Physical Characteristics Examination Chart Form for Estimation of Gestational Age of the Newborn (Lubchenco, 1974)




Pertimbangan penatalaksanaan obstetri / perinatologi
Jika usaha mempertahankan kehamilan tampaknya tidak mungkin, dan terpaksa dipilih jalan terminasi kehamilan, ada
beberapa pertanyaan yang dapat menjadi pertimbangan :
1. Berapa besar kemampuan klinik untuk menjaga kehidupan bayi preterm ?
2. Berapa besar peluang / kemungkinan hidup bayi dengan berat lahir dan usia gestasi tersebut ?
3. Bagaimana persalinan akan dilakukan ? Pervaginam atau perabdominam (sectio cesarea) ?
4. Komplikasi apa yang mungkin timbul ? Apakah alat / sarana / kemampuan yang ada memadai ?
5. Bagaimana pertimbangan dari pihak pasien / keluarga, tentang kemungkinan keadaan bayi yang kurang baik,
konsekuensi perawatan bayi prematur yang lama dan berat, dan sebagainya ?
Penanganan obstetri / perinatologi
Risiko komplikasi trauma persalinan terbesar pada bayi prematur adalah terjadinya perdarahan periventrikular, yang
dapat menyebabkan kematian.
Pertimbangan (FKUI) : perkiraan berat janin 1500-2000 g presentasi kepala dilahirkan dengan sectio cesarea. Untuk
letak sungsang, sampai dengan perkiraan berat 2500 g dilahirkan dengan sectio cesarea.
Resusitasi dan perawatan intensif untuk neonatus harus dipersiapkan.
Setelah lahir, pemeriksaan untuk penilaian perkiraan usia gestasi bayi segera dilakukan (ada berbagai cara / kriteria :
Dubowitz, Battaglia, Lubchenco - gambar)
baca juga kuliah :
- infeksi intrapartum dan ketuban pecah dini
- perinatologi
- resusitasi dan perawatan intensif neonatus
KEHAMILAN LEWAT WAKTU (POSTTERM)
Kehamilan yang berlangsung lebih dari 294 hari atau 42 minggu lengkap sejak hari pertama haid terakhir ibu,
disebut sebagai postterm atau kehamilan lewat waktu.
Masalah
1. penentuan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir seringkali tidak mudah, karena ibu tidak ingat
kapan tanggal hari pertama haid terakhirnya yang pasti.
2. Selain itu, penentuan saat ovulasi yang pasti juga tidak mudah.
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan : variasi siklus haid, kesalahan perhitungan oleh ibu, dan
sebagainya.
Rumus Naegele masih umum dipakai, tetapi harus tetap diingat berbagai faktor di atas yang dapat mempengaruhi /
menyebabkan terjadinya kesalahan perhitungan.
Dengan adanya pemeriksaan ultrasonografi (USG) : usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, dengan
penyimpangan hanya lebih atau kurang satu minggu.
Tapi masih juga merupakan masalah pada kehamilan multipel / kembar, karena masing-masing janin akan berukuran
lebih kecil daripada pada kehamilan tunggal yang normal.
Etiologi / Patofisiologi
Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi
plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu.
Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian MENURUN setelah 42 minggu, terlihat dari




menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta.
Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin.
Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50% (!!).
Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi.
Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin.
Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi : 30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum.
Diagnosis kehamilan lewat waktu pada pemeriksaan antenatal
1. perhitungan usia kehamilan (rumus Naegele) : jangan lupa pertimbangkan faktor-faktor di atas.
2. pemeriksaan serial tinggi fundus uteri menunjukkan penurunan, karena janin yang tidak tumbuh lebih besar lagi
sementara air ketuban mulai berkurang.
3. adanya perasaan ibu bahwa gerakan janin berkurang frekuensi dan intensitasnya.
Penting : pemantauan janin untuk menentukan keadaan janin.
Jika pada perhitungan postterm, tapi pada pemeriksaan ternyata keadaan janin masih baik, mungkin ada salah
perhitungan atau ada faktor lain yang berpengaruh pada keadaan ini.
Pertimbangan penatalaksanaan
1. kehamilan dapat dipertahankan / persalinan ditunda 1 minggu lagi, dengan terus observasi gerakan janin dan
pemeriksaan denyut jantung janin 3 hari lagi (idealnya dilakukan juga tes tanpa tekanan / nonstress test), ATAU
2. tidak mempertahankan kehamilan lebih lama lagi, langsung dilanjutkan dengan induksi persalinan, dengan
pertimbangan kondisi janin yang cukup baik / optimal.
(baca juga kuliah induksi persalinan)
Diagnosis bayi postmatur pascapersalinan
Diagnosis bayi postmatur pascapersalinan, dengan memperhatikan tanda-tanda postmaturitas yang dapat dibagi
dalam 3 stadium :
1. stadium I : kulit tampak kering, rapuh dan mudah mengelupas (maserasi), verniks kaseosa sangat sedikit sampai
tidak ada.
2. stadium II : keadaan kulit seperti stadium I disertai dengan pewarnaan kulit yang kehijauan oleh mekoneum yang
bercampur air ketuban.
3. stadium III : terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku dan kulit janin serta pada jaringan tali pusat.
Pada saat persalinan, PENTING dinilai keadaan cairan ketuban. Jika telah terjadi pewarnaan mekonium (kehijauan)
atau bahkan pengentalan dengan warna hijau kehitaman, begitu bayi lahir harus segera dilakukan resusitasi aktif.
Idealnya langsung dilakukan intubasi dan pembilasan trakhea.
Kemungkinan komplikasi pada bayi postmatur
hipoksia, hipovolemia, asidosis, sindrom gawat napas, hipoglikemia, hipofungsi adrenal.




Perdarahan dalam Masa Kehamilan
Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. Handaya / dr. Noroyono Wibowo / Prof.dr.Gulardi H. Wiknjosastro
CATATAN : karena perdarahan pada usia kehamilan muda (dd/ abortus, kehamilan ektopik terganggu, mola) ada kuliahnya masing2, maka pada judul ini
yang lebih banyak dibahas adalah PERDARAHAN ANTEPARTUM (dd/plasenta previa, solusio plasenta, perdarahan dari sumber lain).
Yang dimaksud / yang dibahas sebagai perdarahan dalam masa kehamilan adalah PERDARAHAN MELALUI VAGINA
yang terjadi pada masa kehamilan (vaginal bleeding in pregnancy).
BUKAN perdarahan dari organ / sistem organ lainnya.
Perdarahan per vaginam merupakan keluhan umum yang banyak dijumpai, dan merupakan penyebab cukup tinggi
seorang wanita datang ke rumah sakit, TERUTAMA jika diketahui atau disangka ada kehamilan.
Kehamilan yang disertai perdarahan yang berlangsung 3 hari atau lebih cenderung berakhir dengan aborsi /
keguguran.
Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua adalah usia kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan
hidup janin di luar uterus. (dr.Handaya : 28 minggu)
PERDARAHAN PADA USIA KEHAMILAN MUDA
Diagnosis banding :
1. bermacam-macam jenis abortus
2. kehamilan mola hidatidosa
3. kehamilan ektopik tuba yang ruptur.
4. perdarahan akibat sebab lain (trauma, erosi, keganasan, dsb)
PRINSIP !!
PERDARAHAN PERVAGINAM PADA KEHAMILAN MUDA
1. JANGAN LANGSUNG DILAKUKAN KURETASE !!
2. tentukan dulu, janin mati atau hidup. Jika memungkinkan, periksa dengan USG
3. jangan terpengaruh pemeriksaan B-HCG yang positif, karena meskipun janin sudah mati, B-HCG mungkin masih
tinggi, bisa bertahan sampai 2 bulan setelah kematian janin.
Abortus, mola hidatidosa, kehamilan ektopik : ada kuliah masing2.
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan antepartum dibatasi pada perdarahan
dari jalan lahir setelah usia kehamilan 22 minggu
(meskipun patologi yang sama dapat juga terjadi
pada kehamilan sebelum 22 minggu).
Batasan waktu menurut kepustakaan lain :
bervariasi, ada juga yang 24, 28 minggu (trimester
ketiga).
Perdarahan yang berbahaya karena cepat dan
banyak yaitu perdarahan yang berasal dari kelainan
/ gangguan pada plasenta. Perdarahan yang bukan dari plasenta (misalnya serviks), relatif lebih tidak berbahaya.
PRINSIP : pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih bahaya lebih dahulu, yaitu
perdarahan dari plasenta.




Diagnosis banding : perdarahan karena sebab obstetrik atau bukan karena sebab obstetrik (tabel)
Plasenta previa
Plasenta previa adalah keadaan letak plasenta yang abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus, sehingga dapat
menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir (pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian fundus atau segmen
atas uterus).
Disebut sebagai
1. Plasenta previa totalis : jika seluruh
pembukaan jalan lahir tertutup jaringan
plasenta.
2. Plasenta previa parsialis : jika sebagian
pembukaan jalan lahir tertutup jaringan
plasenta.
3. Plasenta previa marginalis : jika tepi plasenta berada tepat pada tepi pembukaan jalan lahir.
4. Plasenta letak rendah : jika plasenta terletak pada segmen bawah uterus, tetapi tidak sampai menutupi pembukaan
jalan lahir.

Etiologi
Etiologi : tidak jelas.
Diperkirakan karena adanya gangguan distribusi vaskularisasi uterus atau atrofi desidua misalnya akibat perdarahan persalinan sebelumnya.
Jika ada massa tumor di korpus / segmen atas uterus (misalnya, mioma), kemungkinan plasenta juga akan berimplantasi di bawah,tetapi belum jelas hubungannya.

Gejala / tanda
1. perdarahan per vaginam, warna merah segar.
2. bagian terbawah janin belum masuk panggul.
3. atau ada kelainan letak janin.
4. tidak disertai gejala nyeri (tanda khas plasenta previa).
5. pada pemeriksaan jalan lahir teraba jaringan plasenta (lunak).
6. dapat disertai gawat janin sampai kematian janin, tergantung beratnya.

Diagnosis
Anamnesis : riwayat perdarahan, tidak nyeri, darah merah segar.
Pemeriksaan fisis umum : keadaan umum / tanda vital ibu mungkin dapat baik sampai buruk, tergantung beratnya perdarahan.
Pemeriksaan obstetrik : bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Inspekulo tampak darah dari ostium.
Pemeriksaan penunjang : konfirmasi USG jika mungkin.
Catatan : pada kecurigaan plasenta previa, pemeriksaan vaginal touché harus HATI-HATI, lakukan perabaan fornises,
di luar / tepi porsio serviks, dan jangan memasukkan jari ke dalam kanalis servikalis. Pada perabaan porsio dapat ditemukan bagian / area yang lunak (deskripsi posisi daerah lunak dengan "jam berapa").
Idealnya pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan SIAP operasi. Dalam keadaan siap operasi, untuk memastikan diagnosis, jari dapat dimasukkan ke dalam kanalis, dan jika teraba jaringan lunak / kotiledon plasenta, pemeriksaan
dihentikan dan tangan dikeluarkan, karena trauma pemeriksaan terhadap jaringan plasenta dapat menimbulkan perdarahan sangat banyak dan cepat.
Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan pasif (Johnson-Macafee, 1945) : pada perdarahan PERTAMA, prinsipnya, jika usia kehamilan belum optimal, kehamilan masih dapat dipertahankan, karena perdarahan pertama umumnya tidak berat dan dapat berhenti dengan sendirinya. Pasien harus dirawat dengan istirahat baring total di rumah sakit, dengan persiapan transfusi darah dan operasi sewaktu-waktu. TETAPI jika pada perdarahan pertama itu telah dilakukan pemeriksaan dalam/vaginal touché, kemungkinan besar akan terjadi perdarahan yang lebih berat sehingga harus diterminasi.

2. Pilihan persalinan : tergantung dari letak/derajat plasenta previa,keadaan umum ibu,keadaan janin. Pada plasenta previa totalis / parsialis, sebaiknya dilakukan sectio cesarea. Pada perdarahan yang berat dengan keadaan
ibu dan/atau janin yang buruk, harus juga dilakukan sectio cesarea segera.
3. Jika persalinan yang dipilih adalah per vaginam, misalnya pada kasus plasenta previa marginalis atau plasenta letak rendah, dilakukan pemecahan selaput ketuba (amniotomi). Diharapkan penurunan janin akan dapat menekan plasenta dan menghentikan perdarahan. TETAPI penekanan terhadap plasenta juga berarti supresi terhadap sirkulasi
feto-maternal, yang jika berlangsung lama dapat menyebabkan kematian janin. Tampaknya sectio cesarea tetap menjadi alternatif terbaik. Persalinan per vaginam hanya dilakukan pada keadaan di mana sectio cesarea tidak
mungkin dilakukan, tetap dengan pemahaman bahwa prognosis keselamatan janin pada persalinan per vaginam adalah buruk.

Solusio plasenta
Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta (placental abruption) dari tempat implantasinya pada korpus uteri sebelum bayi lahir.
Dapat terjadi pada setiap saat dalam kehamilan.
Terlepasnya plasenta dapat sebagian (parsialis) atau seluruhnya (totalis), atau hanya ruptur pada tepinya (ruptura sinus marginalis).

Gejala / tanda
1. Perdarahan per vaginam, warna merah kehitaman
2. MUNGKIN JUGA tidak tampak perdarahan,
karena darah tidak keluar melalui ostium tetapi
menumpuk di retroplasenta - hati-hati (gambar
kiri). Selain itu, jika ada perdarahan yang keluar,
jumlah perdarahan yang tampak bukan merupakan gambaran sesungguhnya jumlah perdarahan yang terjadi (gambar kanan).
3. Rasa nyeri / mules yang terus-menerus, karena uterus berkontraksi dan tegang.
4. Dapat disertai gawat janin sampai kematian janin.

Diagnosis
1. anamnesis : riwayat perdarahan per vaginam (tidak menggambarkan beratnya solusio !! hati-hati, mungkin juga tidak ada tanda perdarahan !!), nyeri dan mules terus-menerus (menjadi tanda / kecurigaan UTAMA), gerakan janin
dirasakan berkurang atau menghilang.
2. pemeriksaan fisis : keadaan umum dapat baik sampai buruk (syok), uterus tegang terus menerus, nyeri tekan pada uterus, denyut jantung janin bradikardia atau menghilang.
3. Jika memungkinkan, periksa konfirmasi USG : perhatikan perdarahan retroplasenta.

Penatalaksanaan
PRINSIP : 1) mencegah kematian ibu, 2) menghentikan sumber perdarahan, 3) jika janin masih hidup,mempertahankan dan mengusahakan janin lahir hidup.
1. optimalisasi keadaan umum ibu : transfusi darah, infus
2. terminasi kehamilan : persalinan segera, pervaginam atau bila perlu perabdominam (sectio cesarea). Diharapkan
dapat menyelamatkan nyawa janin, dan, dengan lahirnya plasenta,diharapkan dapat menghentikan perdarahan.
Namun jika diputuskan sectio cesarea, tidak perlu menunggu sampai darah tersedia, karena tindakan terbaik sesungguhnya adalah menghentikan perdarahan.
3. Untuk mengurangi tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan nekrosis ginjal (refleks utero-renal), selaput
ketuban segera dipecahkan, meskipun belum tentu persalinan akan dilakukan pervaginam.

Prognosis
Prognosis ibu : tergantung dari :
1. luas daerah plasenta yang mengalami solusio
2. jumlah perdarahan
3. derajat gangguan hemostasis yang terjadi
4. ada-tidaknya faktor pemberat lain (pre-eklampsia, infeksi, dan sebagainya), serta, terutama,
5. waktu antara terjadinya solusio dengan pengeluaran isi uterus.

Prognosis bayi : tergantung dari :
1. keadaan pada saat ditegakkan diagnosis solusio : sebagian besar janin meninggal dalam waktu yang sangat cepat.
2. jika janin masih hidup, tergantung waktu antara terjadinya solusio dengan pengeluaran / persalinan.
3. ada tidaknya fasilitas / kemampuan resusitasi dan perawatan intensif yang baik pascapersalinan.
Perdarahan akibat sebab lain
PRINSIP : meskipun ada riwayat yang mengarahkan kecurigaan kepada kemungkinan sebab lain, misalnya trauma, erosi, keganasan, dsb, tetap HARUS dipikirkan kemungkinan adanya kelainan / gangguan dari plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan prognosis yang terburuk / terberat, dan memerlukan penatalaksanaan gawat darurat segera.
Diagnosis banding : silakan cari / baca sendiri.
Jarang dibahas di kuliah.

Kehamilan Ektopik Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. Eka Rusdianto G./ dr. Noroyono Wibowo
DEFINISI
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri.
Sering disebut juga kehamilan ekstrauterin. Kurang tepat, karena kehamilan pada cornu uteri atau serviks uteri
(intrauterin) juga masih termasuk sebagai kehamilan ektopik.

PATOFISIOLOGI
Ovum yang telah dibuahi berimplantasi di tempat lain selain di endometrium kavum uteri.

Prinsip patofisiologi : gangguan / interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju
kavum uteri.
Kemungkinan implantasi
di tuba Falopii (paling sering, 90-95%, dengan
70-80% di ampulla), serviks, ovarium, abdomen,
dsb.
Implantasi patologik di dinding lumen tuba paling
sering, karena tuba merupakan jalur utama
perjalanan ovum.
Sering terjadi pada :
1. kelainan tuba atau adanya riwayat penyakit
tuba (misalnya salpingitis), menyebabkan oklusi
atau kerusakan silia tuba.
2. riwayat operasi tuba, sterilisasi dsb
3. riwayat penyakit radang panggul lainnya.
4. penggunaan IUD yang mencegah terjadinya
implantasi intrauterin.
5. ovulasi yang multipel akibat induksi obat-obatan, usaha fertilisasi in vitro, dsb.

Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba.
Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi
pembuluh darah dinding tuba, terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh.
Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu.
Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini :
1. kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena aliran darah di sekitar chorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba, dan mengakibatkan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba.
2. kemungkinan "tubal abortion", lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga
abdomen.
3. kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba.
4. kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba - keadaan ini yang umum disebut kehamilan ektopik terganggu / kehamilan ektopik dengan ruptur tuba.

"KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU"
(Kehamilan ektopik tuba yang ruptur)
Gejala / tanda
1. Ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda.
2. Akut abdomen, terutama nyeri perut kanan / kiri bawah.
3. Perdarahan per vaginam (dapat juga tidak ada).
4. Keadaan umum ibu dapat baik sampai buruk / syok, tergantung beratnya perdarahan yang terjadi.
5. Kadang disertai febris.

Diagnosis
1. Anamnesis : riwayat terlambat haid / amenorrhea, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada
perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah.
2. Pemeriksaan fisis : keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, ada tanda akut abdomen. Saat
pemeriksaan adneksa dengan vaginal touché, ada nyeri bila porsio digerakkan (nyeri goyang porsio).
3. Pemeriksaan penunjang diagnostik : urine B-hCG (+), kuldosentesis (ditemukan darah di kavum Douglasi), USG.
4. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

Diagnosis banding
Hati-hati dengan diagnosis banding, misalnya appendisitis pada usia kehamilan muda : mungkin ada tanda kehamilan,mungkin juga ada tanda akut abdomen-sebaliknya
kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula disertai gejala perdarahan.

Penatalaksanaan kehamilan ektopik dengan ruptur tuba
1. Optimalisasi keadaan umum ibu, dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi, diberikan juga antibiotika.
2. Penatalaksanaan yang ideal adalah menghentikan sumber perdarahan segera dengan laparotomi dan salpingektomi (memotong bagian tuba yang terganggu).
Prognosis bagi kehamilan berikutnya
Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah
pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi
pada tuba sisi yang lain.

KEHAMILAN SERVIKAL
Kehamilan servikal jarang terjadi. Pada implantasi di serviks, dapat terjadi perdarahan tanpa disertai nyeri, dan kemungkinan terjadinya abortus spontan sangat besar. Jika kehamilan tumbuh sampai besar, perdarahan / ruptur yang terjadi sangat berat, sehingga sering diperlukan tindakan histerektomi total.
Kriteria Rubin (1911) untuk kehamilan servikal :
1. kelenjar serviks harus ditemukan di seberang tempat implantasi plasenta
2. tempat implantasi plasenta harus berada di bawah arteri uterina atau peritoneum viserale uterus
3. janin tidak boleh terdapat di daerah korpus uterus
4. implantasi plasenta di serviks harus kuat
Kriteria Rubin sulit diterapkan secara klinis karena memerlukan histerektomi total untuk memastikannya.
Kriteria klinis dari Paalman & McElin (1959) untuk kehamilan servikal, lebih dapat diterapkan secara klinis :
1. ostium uteri internum tertutup
2. ostium uteri eksternum terbuka sebagian
3. hasil konsepsi terletak di dalam endoserviks
4. perdarahan uterus setelah fase amenorhea, tanpa disertai nyeri
5. serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus (hour-glass uterus).

KEHAMILAN OVARIAL
Kehamilan ovarial ditegakkan atas dasar kriteria Spiegelberg :
1. tuba pada sisi kehamilan harus normal
2. kantung janin harus terletak dalam ovarium
3. kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium
4. jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin
Pada kenyataannya kriteria ini sulit dipenuhi, karena umumnya telah terjadi kerusakan jaringan ovarium, pertumbuhan
trofoblas yang luas, dan perdarahan menyebabkan topografi kabur, sehingga pengenalan implantasi permukaan ovum
sukar ditentukan secara pasti.

KEHAMILAN EKTOPIK DI TEMPAT LAIN
Kehamilan intraligamenter, kehamilan abdominal, dsb, jika tertarik, ingin tahu detail, harap cari / baca sendiri.
Jarang dibahas di kuliah....

Distosia
Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. H. Yunizaf / dr. Handaya
PENDAHULUAN
Persalinan normal
Suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri tanpa intervensi penolong.
Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama
Kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger).
(++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position)
Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.
Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan.

Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut DISTOSIA.
Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin.
Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.
DISTOSIA AKIBAT KELAINAN KEKUATAN IBU (KELAINAN HIS)
Tanda his normal :
- fundal dominan
- simetris
- makin lama, makin kuat,makin sering
- relaksasi baik.
Bila satu atau lebih tanda tersebut tidak dijumpai atau tidak sesuai, keadaan tersebut disebut gangguan/ kelainan his atau inersia uteri.
Gambar : aktifitas uterus normal pada kehamilan, persalinan (his) dan
nifas.
Kelainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik.
Inersia uteri hipotonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar.
Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang.
Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada
penderita dengan keadaan emosi kurang baik.
Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase latin atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran.
Inersia uteri primer : terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat,sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan in partu atau belum.
Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.
Penanganan :
1. Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan.
2. Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang kemungkinan-kemungkinan yang ada.
3. Pada inersia primer, setelah dipastikan penderita masuk dalam persalinan, evaluasi kemajuan persalinan 12 jam kemudian dengan periksa dalam. Jika pembukaan kurang dari 3 cm, porsio tebal lebih dari 1 cm, penderita diistirahatkan, diberikan sedativa sehingga dapat tidur. Mungkin masih dalam "false labor". Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his diperbaiki dengan infus pitosin.
Perlu diingat bahwa persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik.

4. Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera dilakukan :
a. penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik dengan pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada CPD maka persalinan segera diakhiri dengan sectio cesarea.
b. bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin infus.
c. nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik. Bila tidak ada kemajuan, persalinan diakhiri dengan sectio
cesarea.
d. pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum atau cunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera
diakhiri dengan bantuan alat tersebut.
Perlu diingat bahwa hampir 50% kelainan his pada fase aktif disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD, sisanya baru disebabkan faktor lain seperti akibat kelainan posisi janin, pemberian obat sedativa atau relaksan
terhadap otot uterus, dan sebagainya.
Inersia uteri hipertonik
Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong
bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya "tetania uteri" karena obat uterotonika
yang berlebihan.
Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.
Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian
oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.
Penanganan : pemberian sedativa dan obat yang bersifat tokolitik (menekan kontraksi uterus) agar kontraksi uterus tersebut hilang dan diharapkan kemudian timbul his normal. Denyut jantung janin HARUS terus dievaluasi.
Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.
DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JALAN LAHIR
Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras / tulang panggul, atau
kelainan pada jaringan lunak panggul.
Kelainan tulang panggul
Dapat berupa :
1. Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis Naegele, Rachitis, Scoliosis,
Kyphosis, Robert dan lain-lain.
2. Kelainan ukuran panggul. Bentuk panggul wanita yang paling ideal untuk persalinan adalah bentuk gynecoid
(klasifikasi Caldwell - Moloy). Variasi bentuk lain yaitu bentuk android, antropoid, platipeloid (lihat juga kuliah panggul).
Ukuran rata-rata panggul
wanita normal
Pintu atas panggul (pelvic
inlet) :
Diameter transversa (DT) +
13.5 cm. Conjugata vera
(CV) + 12.0 cm. Jumlah
rata-rata kedua diameter
minimal 22.0 cm.
Pintu tengah panggul (mid
pelvis) :




Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter
minimal 20.0 cm.
Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter
minimal 16.0 cm.
Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses
persalinan pervaginam spontan.
Kemacetan persalinan paling sering terjadi pada pintu atas panggul (HI)
atau pintu tengah panggul (sampai H-III).
Kelainan bentuk atau ukuran panggul dapat diketahui dari anamnesis
dan pemeriksaan yang baik.
Anamnesis perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, ada/tidak penyakit
rachitis, patah tulang panggul, coxitis dan sebagainya. Pelvimetri klinik
atau radiologik harus dapat menentukan perkiraan bentuk dan ukuran
panggul dengan baik.
Pada keadaan panggul patologik, anak dengan berat janin di atas 2500
gram akan sulit dilahirkan. Untuk itu dipertimbangkan sectio cesarea.
Normal berat anak yang dilahirkan seorang ibu adalah antara 2500 - 4000 gram.
Bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 g disebut makrosomia.
Bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 g disebut bayi berat lahir rendah
(bedakan dengan prematuritas !! BBLR belum tentu prematur)
Ukuran umum / tidak baku terhadap pembagian berat badan bayi normal :
antara 3500 - 4000 g digolongkan bayi besar, antara 3000 - 3500 g termasuk sedang dan antara 2500 - 3000 g
tergolong kecil. Dengan demikian panggul disebut luas bila panggul tersebut dapat dilewati oleh anak yang beratnya
rata-rata 3500 - 4000 g, sedang bila dapat dilewati anak 3000 - 3500 g, sempit bila dapat dilewati anak sampai 2500 -
3000 g.
(HATI-HATI : Salah kaprah tapi sering digunakan dalam klinik !!)
Yaitu menentukan perkiraan imbang feto-pelvik dengan berdasarkan nilai taksiran berat janin (TBJ).
Cara ini sering digunakan, karena memang diameter terbesar
kepala janin yang PASTI hanya dapat diperiksa dengan USG
padahal sering tidak terdapat USG di klinik / puskesmas.
Kapasitas pintu atas panggul (pelvic inlet capacity, IC) dan pintu tengah panggul (midpelvic capacity, MC)
dapat dihitung dengan rumus :
Misalnya setelah diperiksa dan dihitung dengan rumus, X = 95% dan Y = 80%. Interpretasinya adalah kapasitas inlet
panggul dihitung dalam gram adalah 95% x 4000 g = 3800 g, dan kapasitas midpelvis adalah 80% x 4000 g = 3200 g.
Maka kapasitas terkecil panggul itu adalah 3200 g, karena jika lebih dari itu bayi tidak akan dapat melewati midpelvis.
Nilai ini disebut sebagai DAYA AKOMODASI PANGGUL (DAP).
Daya akomodasi panggul
Kemampuan suatu panggul untuk dapat dilewati oleh anak terbesar, nilainya sama dengan kapasitas terkecil bidang
panggul tersebut.
Bentuk dan ukuran panggul pada wanita dewasa umumnya tetap seumur hidup, kecuali jika ada pengaruh trauma,
infeksi panggul, atau tumor. Begitu pula daya akomodasi panggul wanita tersebut akan tetap. Sehingga jika ada
riwayat pemeriksaan panggul dengan radiologi (Roentgen, CT scan atau ultrasonografi), jika tidak ada kecurigaan
yang memungkinkan terjadi perubahan tersebut, pemeriksaan tidak perlu diulangi lagi.
Kelainan bentuk panggul (panggul abnormal / patologik) : langsung sectio cesarea !!
Kelainan ukuran panggul dengan bentuk normal : partus percobaan.




Pada setiap kehamilan atau persalinan yang dialami seorang wanita, yang dapat berubah adalah berat badan janin.
Besar atau berat janin ini dapat ditentukan dengan pengamatan berdasarkan pengalaman atau dengan alat
ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat anak yang paling besar sebaiknya tidak melebihi 10% berat anak yang
sesungguhnya.
Pada kecurigaan / suspek CPD, dapat dilakukan partus percobaan pervaginam, dengan catatan kesiapan sarana
untuk sectio cesarea cito harus ada.
Partus percobaan
Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan suspek
disproporsi sefalopelvik (CPD).
Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada tidaknya CPD.
Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk
fase aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam.
Yang dinilai dalam partus percobaan :
- kemajuan pembukaan serviks
- turunnya kepala
- putaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke depan)
Bila pada setiap penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna komponen yang dinilai itu, maka
partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan.
Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal,
dipastikan ada CPD dan persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.
Partus percobaan harus dihentikan dan dilanjutkan dengan sectio cesarea segera jika :
- ada tanda-tanda hipoksia / asfiksia janin
- ada tanda-tanda ruptura uteri membakat
Partus percobaan dikatakan berhasil jika ukuran terbesar kepala janin telah melewati bidang panggul yang
dinilai / dicurigai, misalnya :
1. klinis diperkirakan kepala telah melewati pintu atas panggul, jika bagian terendah tulang kepala (bukan moulage
atau kaput besar) telah melewati bidang Hodge III (H-III+).
2. klinis diperkirakan kepala telah melewati pintu tengah panggul, jika bagian terendah tulang kepala (bukan moulage
atau kaput besar) telah melewati Hodge IV (H-IV+).
Sesudah partus percobaan dinyatakan berhasil, persalinan dapat diselesaikan spontan atau dengan alat bantu cunam
atau vakum.
PRINSIP !!
TIDAK ADA indikasi partus percobaan pada presentasi lain selain presentasi belakang kepala. Jika ada suspek CPD
pada presentasi lain, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.
(dr.Handaya : hati-hati, yang betul partus percobaan, bukan coba-coba partus !!)
Kelainan jaringan lunak urogenital
Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan dari jaringan lunak urogenital. Keadaan yang sering dijumpai adalah
distosia yang disebabkan oleh tumor ovarium yang mengisi jalan lahir. Selain distosia, jika persalinan dipaksakan
pervaginam kemungkinan juga terjadi pecahnya tumor tersebut.
Keadaan lain yang juga dapat menyebabkan distosia adalah kelainan uterus, kelainan serviks, septum vagina dan
adanya edema vulva.
Penilaian organ-organ ini dalam persalinan hendaknya dilakukan dengan seksama, sehingga keadaan kemungkinan




adanya distosia akibat kelainan organ ini dapat segera diatasi.
Umumnya pada distosia akibat kelainan jaringan lunak, anak dilahirkan dengan sectio cesarea.
DISTOSIA KARENA KELAINAN BENTUK, UKURAN, LETAK / PRESENTASI JANIN
Tidak terjadi putaran paksi dalam
Dalam persalinan normal, kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dalam keadaan melintang atau
oblik, sehingga ubun-ubun kecil berada di kanan atau di kiri lintang, atau di kanan atau kiri belakang. Setelah kepala
memasuki bidang tengah panggul (Hodge III), kepala akan memutar ke depan akibat terbentur spina iskiadika
sehingga ubun-ubun kecil berada di depan (putaran paksi dalam).
Tetapi kadang tidak terjadi putaran, sehingga ubun-ubun kecil tetap berada di belakang atau melintang. Keadaan ini
disebut deep transverse arrest, occiput transverse persistent atau occiput posterior persisten. Kedua keadaan
ini akan memperlambat atau dapat mempersulit jalannya persalinan.
Deep transverse arrest
Penyebab kedua keadaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya kelainan dalam bentuk dan ukuran panggul
seperti pada panggul antropoid di mana diameter anterior-posterior lebih panjang dari diameter transversa. Panggul
android dengan bentuk agak konvergen dari dinding samping dan sakrum yang konkaf merupakan predisposisi
terjadinya oksiput posterior persistens. Begitu pula pada panggul platipeloid dengan sakrum yang konkaf.
Cara menentukan oksiput melintang adalah dengan pemeriksaan dalam, di mana diraba sutura sagitalis melintang
dengan ubun-ubun kecil di kiri atau kanan. Pada oksiput posterior, teraba ubun-ubun kecil di kiri atau kanan belakang.
Pada keadaan ini SULIT diramalkan keberhasilan jalannya persalinan. Kemungkinan kesulitan selalu ada. Sikap
menunggu adalah yang paling bijaksana.
Jones 1969 : pada 65% kasus terjadi persalinan spontan dengan ubun-ubun kecil memutar ke depan lebih dahulu.
Sedangkan 8% partus spontan pervaginam dapat terjadi dengan ubun-ubun kecil tetap di belakang, sementara
sissanya dilahirkan dengan ekstraksi forcep, ekstraksi vakum atau sectio cesarea.
Kelainan presentasi lain yang dapat menyebabkan
distosia : presentasi muka dan dahi.
Penyebab kelainan posisi kepala janin dalam jalan
lahir :
- CPD - grande multipara
- hidramnion - bayi kecil pada panggul luas
- lilitan tali pusat pada leher - anensefali
- placenta previa
Presentasi muka dan presentasi dahi
Diagnosis presentasi muka : pemeriksaan dalam teraba mata, hidung, mulut dan dagu.
Diagnosis presentasi dahi : teraba ubun-ubun besar, dahi, mata, kadang hidung.
Presentasi dahi
Tunggu, karena 2/3 akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput. Jika janin besar atau tidak ada perubahan
presentasi, keputusan terbaik adalah sectio cesarea.
TIDAK dianjurkan usaha mengubah posisi kepala, karena risiko terjadi prolaps tali pusat.
Presentasi muka
Bila dagu berada di depan, persalinan pervaginam spontan prognosis lebih besar. Bila dagu berada di belakang, sikap




menunggu dagu berputar ke depan. Bila dagu tetap di belakang dan tidak ada perputaran, persalinan pervaginam
tidak mungkin karena terjadi defleksi kepala yang maksimal, harus dilakukan sectio cesarea.
Jika turunnya bagian terendah kepala kurang lancar, atau kemajuan pembukaan serviks lambat, sectio cesarea juga
harus dilakukan.
Distosia bahu
Kadang-kadang pada persalinan dengan ubun-ubun kecil di depan, terjadi kesulitan melahirkan bahu janin. Sering
terjadi juga pada bayi yang besar (lebih dari 4000 g).
Tindakan : "Wood-screw manuever", bila tidak berhasil dilakukan pematahan klavikula janin.
Anjuran : jika pada pemeriksaan ada kecurigaan janin besar, pertimbangan sectio cesarea akan lebih baik.
Letak lintang
Letak lintang adalah "presentasi janin yang tidak baik sama sekali".
Persalinan pervaginam TIDAK MUNGKIN, kecuali pada keadaan janin
sangat kecil, atau telah mati cukup lama.
Penyebab letak lintang :
- plasenta previa - kehamilan multipel
- prematuritas - panggul sempit
- pendulum dinding abdomen - hidramnion
- multiparitas -kelainan uterus atau janin lainnya
Diagnosis :
1. pemeriksaan luar (palpasi Leopold) diraba kepala di kanan atau di kiri
perut ibu
2. bunyi jantung berada di sekitar pusar
3. fundus uteri terhadap usia gestasi lebih rendah daripada letak memanjang
4. pemeriksaan dalam mungkin dapat diraba lengan, bahu atau iga janin
5. tentukan berdasarkan letak punggung : dorsosuperior atau dorsoinferior, dorsoanterior atau dorsoposterior.
Bila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan pengakhiran persalinan dengan sectio cesarea.
Bila janin telah mati dan syarat-syarat embriotomi terpenuhi, lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak mungkin
dikerjakan, lakukan sectio cesarea.
Koreksi letak lintang menjadi memanjang dengan versi luar masih dapat dicoba dilakukan bila :
- persalinan masih dalam fase laten
- selaput ketuban masih utuh
- bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul
- anak dalam keadaan baik
- ibu dalam keadaan baik
Tindakan versi ekstraksi pada letak lintang hanya boleh dilakukan :
- anak kedua kehamilan kembar
- selaput ketuban baru pecah atau
dipecahkan
Letak sungsang
Letak sungsang sering ditemukan dalam
persalinan.
Penyebab :
- prematuritas
- plasenta previa




- hidramnion
- mioma uteri
- kehamilan multipel
- hidrosefalus / anensefalus
Diagnosis letak sungsang :
1. pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di daerah fundus uteri
2. pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong dengan satu atau dua kaki.
Letak sungsang sering dilahirkan dengan cara :
- pimpinan meneran dengan bantuan atau manual aid
- ekstraksi
Syarat partus pervaginam pada letak sungsang :
- janin tidak terlalu besar
- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari
3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.
Syarat pimpinan meneran kala II pada letak sungsang :
1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. hati-hati prolaps tali pusat
5. hati-hati "aftercoming head".
Manual aid dilakukan pada saat badan anak telah keluar dan ibu yang sedang dipimpin meneran, di mana dibutuhkan
bantuan untuk mempercepat dan mempermudah fase pengeluaran bayi. Masih dianggap bantuan fisiologis, noninvasif,
sehingga pengaruhnya terhadap kesehatan janin tidak bermakna, bila dikerjakan dengan cermat.
Macam-macam teknik manual aid (BACA SENDIRI) : cara Bracht, cara Burns-Marshall, cara Mueller, cara Loevset,
cara Mauriceau.
Tali pusat pendek atau melilit di leher janin
Pada penurunan bayi yang tidak maju samasekali cukup lama, perlu
dicurigai tali pusat pendek atau adanya lilitan tali pusat. Jika ada,
konfirmasi USG.
Jangan dipaksakan persalinan pervaginam. Pertimbangkan sectio
cesarea.
Jika lilitan tali pusat baru ditemukan setelah kepala bayi lahir,
dilepaskan dulu dengan dikendorkan, atau kalau lilitan erat, dengan hati-hati dijepit dan dipotong dekat leher bayi, baru
kemudian persalinan bayi dilanjutkan.
Posisi mengunci (locking) pada persalinan bayi
kembar
Dapat terjadi bila bayi pertama letak sungsang dan bayi kedua letak
kepala. Merupakan keadaan gawat darurat yang dapat
menyebabkan kematian janin.
Diusahakan untuk mendorong kepala bayi kedua untuk memberi
jalan pada bayi pertama. Namun risiko trauma persalinan pada
keadaan ini sangat tinggi.
Sehingga, jika diperoleh diagnosis awal kehamilan kembar dengan
bayi pertama letak sungsang, dianjurkan pertimbangan untuk sectio




cesarea primer.
Kelainan anatomik janin
Terutama sering disebabkan oleh hidrosefalus.
Kelainan janin lainnya yang mungkin menyebabkan distosia :
1. tumor abdomen
2. ascites
Diagnosis hidrosefalus :
1. pemeriksaan luar, kepala teraba di atas simfisis, lebih menonjol karena ukuran kepala lebih besar daripada normal,
sehingga kepala tidak bisa masuk ke pintu atas panggul.
2. pemeriksaan dalam, kepala masih di atas pintu atas panggul, sutura-sutura melebar.
3. diagnosis pasti USG atau Roentgen.
Pengeluaran janin hidrosefalus :
1. paling ideal dengan sectio cesarea
2. jika survival prognosis janin sangat kecil, atau janin sudah mati, dicoba untuk mengurangi volume kepala dengan
punksi dan aspirasi cairan likuor serebrospinalis melalui sutura atau fontanel.
Setelah anak lahir hidup, pada usia beberapa hari dapat dilakukan operasi shunt ventrikulo-peritoneal atau ventrikulojugular
(VP shunt). Dibuat saluran antara ventrikel otak dan vena jugularis, atau antara ventrikel otak dan rongga
peritoneum, sehingga cairan serebral yang berlebihan memiliki drainase tambahan dan tidak menekan jaringan otak.
Pada tumor abdomen atau ascites, paling ideal sebaiknya persalinan diselesaikan dengan sectio cesarea.
Persalinan Sungsang Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. Nugroho Kampono / dr. Omo A. Madjid
GAMBARAN UMUM
Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi bokong.
Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%
Pada awal trimester ke 3 (29-32 minggu) 14%
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala.
Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala.
Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong.
Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan
kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.
ETIOLOGI
Maternal : kelainan uterus (septum, uterus unikornis), tumor ginekologik (mioma uteri, tumor adneksa)
Fetal : kelainan cairan ketuban (poli/oligohidramnion), kelainan fetus (anensefalus, hidrosefalus, kelainan
neuromuskular seperti distrofia miotonik)
Versi spontan
Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami versi spontan pada kehamilan 38 minggu.
Pada keamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%.




Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut, diharapkan dapat memperbesar
kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.
JENIS PRESENTASI BOKONG
1. Presentasi bokong sempurna
(complete breech). Fetus berada dalam
posisi duduk dalam jalan lahir tetapi
bokong masih merupakan presenting
part. Seluruh anggota gerak janin fleksi
sempurna (tungkai dan lutut fleksi).
2. Presentasi bokong murni (frank
breech). Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks
(lutut ekstensi).
3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan
dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.
JENIS PIMPINAN PERSALINAN SUNGSANG
Pilihan pertama : persalinan pervaginam
a. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan kepala
dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini.
c. Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong.
Risiko : kepala terjebak (head entrapment) pada aftercoming head akibat tidak terjadinya moulage kepala, atau
pembukaan serviks yang tidak lengkap. Peristiwa ini terjadi pada 88/1000 persalinan. Risiko ini dapat dikurangi
dengan mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak melakukan ekstraksi.
Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium cerebelli akibat traksi pada
hiperekstensi kepala, trauma pada medulla spinalis. Hiperekstensi kepala pada persalinan presentasi bokong,
menyebabkan sudut antara geraham dan vertebra lebih dari 105 derajat. Prolapsus tali pusat juga terjadi pada 0.5%
persalinan dengan presentasi bokong murni; bokong sempurna 4-5%; kaki 10%.
Histerostomatomi atau insisi Duhressen : bila kepala terjebak akibat pembukaan serviks uteri yag tidak lengkap.
Dilakukan insisi pada daerah serviks jam 2, jam 6 dan jam 10. Bahaya insisi ini adalah perdarahan dan pelebaran
robekan ke segmen bawah uterus.
Sirkumferensia abdomen dan sirkumferensia kepala janin relatif seimbang pada kehamilan sebelum 36 minggu. Di
atas 36 minggu, sirkumferensia kepala lebih besar dari abdomen atau toraks.
Penatalaksanaaan persalinan pervaginam : 90% persalinan presentasi bokong di Amerika Serikat dilakukan dengan
sectio cesarea.
Sebenarnya, sectio cesarea juga merupakan risiko morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih tinggi daripada persalinan
pervaginam.
Pertanyaan : Apakah persalinan pervaginam lebih berbahaya bagi bayi daripada sectio cesarea ?
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :
1. usia kehamilan : bayi prematur berrisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam, karena rasio lingkar kepala /
lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar.
Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.
2. presentasi bokong murni : paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena prolapsus talipusat lebih kecil
daripada bokong sempurna atau kaki.




3. taksiran berat janin : dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g mempunyai angka morbiditas yang paling
rendah pada bayi.
4. riwayat persalinan : masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian center menyarankan sectio
cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.
5. pelvimetri radiologik : pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga dapat menentukan imbangan
fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional.
6. hiperekstensi kepala : dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak dan trauma spinal meningkat.
Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.
7. pemeriksaan dalam (pelvis) : makin turun presentasi bokong dan makin lebar pembukaan serviks pada awal
persalinan, prognosis makin baik.
8. kemajuan persalinan : bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan turunnya presenting part lancar),
persalinan pervaginam memiliki prognosis makin baik.
Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi
sedang (2000-3500g).
Versi luar
Melakukan putaran pada fetus dari dinding
abdomen sehingga menjadi presentasi kepala.
Bahaya : perdarahan fetomaternal, separasi
plasenta, kegagalan versi.
Kegagalan versi : kembalinya janin pada posisi
semula setelah versi.
Perlu alat ultrasonografi untuk pemandu reposisi janin, dan sebelum dan sesudah versi luar perlu diberi tokolisis.
AWASI perubahan frekuensi denyut jantung janin, kemungkinan terjadi gawat janin pada tindakan versi akibat
terganggunya sirkulasi janin dari manipulasi yang mungkin terjadi pada janin / plasenta / talipusat
Petunjuk / rekomendasi pada persalinan pervaginam
1. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat ada/tidaknya kelainan bawaan, lokasi plasenta, hiperekstensi kepala,
taksiran berat janin klinik maupun ultrasonografik
2. Janin tunggal, terutama presentasi bokong murni, taksiran berat janin 2500-3500 g.
3. Pelvimetri adekuat (radiologik) : pintu atas panggul, diameter transversa > 11.5 cm dan diameter anteroposterior >
10 cm, sedangkan pintu tengah panggul distansia interspinarun > 10 cm dan diameter anteroposterior > 11.5 cm.
4. Adanya penolong yang trampil, dan fasilitas kamar operasi darurat untuk sectio cesarea.
5. Tidak ada indikasi obstetrik maupun generalis untuk sectio cesarea baik bagi ibu maupun janin.
Pilihan kedua : sectio cesarea
Persalinan dengan sectio cesarea tidak sama amannya dengan partus pervaginam presentasi kepala.
Terjadinya hiperekstensi kepala dan kesulitan melahirkan kepala pada sayatan uterus yang kecil sering terjadi dan
menimbulkan morbiditas bayi yang meningkat.
(sectio cesarea tidak dibahas di sini - lihat kuliah bedah obstetri)




PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN PERVAGINAM
PADA PRESENTASI BOKONG
PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN (BRACHT)
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.
2. Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut, fase di mana bayi harus
dilahirkan cepat karena talipusat terjepit oleh kepala bayi di pintu atas panggul (batas
waktu 8 menit).
3. Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Kepala harus
dilahirkan lambat untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (ruptura
tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak.
Teknik : hiperlordosis badan bayi
Keuntungan :
1. tangan penolong tidak masuk jalan lahir, sehingga mengurangi risiko infeksi.
2. mendekati persalinan fisiologik, mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
1. 5-10% mengalami kegagalan.
2. tidak dilakukan pada panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku (primipara), nuchal arm (lengan menjungkit).
PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)
Indikasi :
1. bila pertolongan secara Bracht gagal.
2. elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague
terbalik, atau dengan cunam Piper
Tahap pertama : lahirnya bokong sampai
umbilikus, spontan.
Tahap kedua : Melahirkan bahu dan lengan
Teknik cara klasik
Melahirkan bahu dan lengan secara klasik
adalah melahirkan bahu dan lengan belakang




lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan
depan yang berada di bawah simfisis. Bila lengan depan sukar, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang,
yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang ini dilahirkan.
Teknik cara Mueller
Melahirkan bahu dan lengan cara Mueller
adalah melahirkan bahu dan lengan depan lebih
dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang.
Teknik cara Lovset
Prinsip persalinan cara Lovset adalah memutar
badan janin dalam setengah lingkaran bolakbalik
sambil dilakukan traksi cunam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.
Keuntungan :
1. sederhana dan kegagalan jarang
2. tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan
lahir, sehingga risiko infeksi minimal.
Nuchal arm (lengan menjungkit)
Menolong persalinan letak bokong dengan tarikan ringan sampai skapula lahir. Sampai batas ini ini tubuh bayi diputar
sehingga diameter biakromialis dalam posisi anteroposterior. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan. Traksi berlebihan
untuk melahirkan bahu menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan tersangkut lengannya di leher (nuchal arm).
Untuk itu penolong meletakkan dua jari sepanjang humerus dan mengusapkan ke muka dan dada bayi sampai lahir
lengan tersebut sambil didorong ke atas. Humerus bayi harus displint dengan jari penolong dan bukan digaet. Nuchal
arm kadang-kadang dapat dibebaskan dengan memutar badan bayi searah dengan jari bayi menunjuk, sehingga
tangan yang menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi.
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (aftercoming head)
Cara Mauriceau-Veit-Smellie
Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir, jari tengah
dimasukkan dalam mulut, jari telunjuk dan jari manis mencekam
fossa kanina, sedangkan jari lain mencekam leher. Badan bayi
diletakkan di atas lengan bbawah penolong, seperti menunggang
kuda. Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan yang lain
mencekam leher bayi dari arah punggung, mempertahankan posisi
leher dan mencegah terjadinya defleksi atau hiperekstensi kepala.
Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke arah bawah
dan pembantu penolong melakukan ekspresi Kristeller. Bila
suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala dielevasi ke arah atas
dengan suboksiput sebagai sumbu (hipomoklion), sehingga lahir kepala seluruhnya.
Cara Najouk
Kedua tangan penolong mencekam leher bayi dari arah depan dan belakang. Kedua
tangan penolong menarik bahu curam ke bawah, dan asisten membantu mendorong
kepala bayi ke arah bawah, dari tekanan suprasimfisis.
Cara Prague terbalik
Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum
dan muka bayi menghadap simfisis.
Satu tangan penolong mencekam leher dari arah bawah dan punggung bayi diletakkan




pada telapak tangan penolong. Tangan penolong lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki ditarik ke atas
bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi, sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai sumbu
(hipomoklion), kepala bayi dapat dilahirkan.
Cunam Piper
Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung panggul yang
panjang, dapat dipergunakan untuk melahirkan kepala yang
menyusul, ditarik ke bawah.
Indikasi cunam ini setara dengan pertolongan pengeluaran kepala
cara Mauriceau.
Ekstraksi pada presentasi bokong
Teknik ekstraksi kaki (Pinard)
1. Tangan penolong masuk mencari bokong, pangkal paha sampaiu lutut, mengabduksi
dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar
menekan fundus ke arah bawah. Setelah kaki bawah fleksi, pergelangan kaki dipegang
dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai pangkal
paha lahir.
3. Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah sampai trochanter depan lahir, disusul
trochanter belakang dan bokong lahir.
4. Untuk melahirkan bayi seterusnya, tangan penolong memegang femuro-pelvik dan
ditarik curam ke bawah sampai umbilikus lahir. Untuk melahirkan bahu, lengan dan
kepala dilakukan pertolongan secara manual aid.
Teknik ekstraksi bokong
1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul. Jari telunjuk
penolong yang searah dengan bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha. Lipat
paha ditarik curam ke bawah.
2. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari telunjuk yang lain segera mengait lipat paha belakang, dan ditarik
curam ke bawah sampai bokong lahir.
3. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan melahirkan bayi dengan cara manual aid.
SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG
- janin tidak terlalu besar
- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari
3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.
SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK SUNGSANG
1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. hati-hati prolaps tali pusat
5. hati-hati "aftercoming head".




PENYULIT / KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI
1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas
2. Prolaps tali pusat
3. Asfiksia
4. Kerusakan jaringan otak
5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala
6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.
Kehamilan Multipel / Kembar
Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof.dr. Gulardi H. Wiknjosastro / dr. Lastiko Bramantyo
DEFINISI
Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy) - sebenarnya istilah ini lebih tepat untuk kehamilan
dengan DUA janin.
Istilah :
dua janin - gemelli / "kembar" / twin
tiga janin - triplet / "kembar tiga"
empat janin - quadruplet / "kembar empat"
lima janin - quintiplet / "kembar lima", dan seterusnya.
Hukum Hellin
perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1 :
89 dan lanjutan kuadratnya.
(kembar tiga = 1 : 89 pangkat 2, kembar empat = 1 : 89
pangkat 3, dan seterusnya).
Kembar siam / kembar dempet (pagus)
Adalah kehamilan multipel (umumnya dua janin) di mana ada
bagian tubuh satu janin yang masih menempel / bersatu dengan bagian tubuh janin lainnya.
Disebabkan pemisahan embrio / segmentasi yang terhambat dan tidak sempurna.
JENIS KEHAMILAN KEMBAR
Kehamilan kembar dizigotik / multizigotik
Terjadi dari dua telur (di) atau lebih (multi) yang dibuahi, kemudian
masing-masing tumbuh menjadi janin lengkap.
Insidens (kehamilan dari dua telur) sekitar 60% dari seluruh kehamilan
kembar. Disebut juga kembar fraternal, kembar binovular / multiovular,
kembar heterolog.
Anak-anak jenis kelaminnya dapat sama atau berbeda, karakteristik
fisik umumnya berbeda.
Plasenta dan selaput janin : masing-masing anak memiliki korion dan
amnionnya sendiri, namun plasenta mungkin terpisah masing-masing
atau tumbuh menjadi satu (2 amnion, 2 korion, 2 atau 1 plasenta)
Kehamilan kembar monozigotik
Terjadi dari satu telur. Disebut juga kembar identik, kembar uniovular,
kembar homolog.




Insidens sekitar 30% dari seluruh kehamilan kembar.
Kedua anak jenis kelamin sama, ukuran antropologiknya sama, rupanya mirip, dapat sama persis atau bayangan
cermin, sidik jari dan telapak tangan sama. Mungkin salah satu kidal karena area dominan korteks serebrinya
berlawanan dari saudaranya.
Plasenta dan selaput janin : tergantung pada usia saat
terjadinya segmentasi
FAKTOR PREDISPOSISI / ETIOLOGI
Faktor distribusi (bangsa, hereditas, umur, paritas)
hanya berpengaruh sedikit, hampir tidak berbeda
bermakna di antara populasi.
Kehamilan berasal dari lebih dari satu telur
(umumnya dua telur) dapat terjadi pada :
1. pemakaian obat-obatan induksi ovulasi (clomiphen,
hormon gonadotropin) menyebabkan terjadi pematangan
lebih dari satu folikel dalam setiap siklus.
2. prosedur fertilisasi in vitro, di mana beberapa embrio
yang dibuahi diimplantasikan dalam uterus, jika semua
berkembang dengan baik maka terjadi pertumbuhan
lebih dari satu.
Kehamilan berasal dari satu telur terjadi :
Akibat adanya kerja faktor penghambat (inhibiting factor)
pada masa awal pertumbuhan embrio intrauterin,
mempengaruhi segmentasi selanjutnya pada berbagai
tingkatan.
PERTUMBUHAN JANIN
Berat badan masing-masing janin lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang
sama (mulai tertinggal sejak usia di atas 30 minggu, perbedaan berat pada persalinan dapat sampai 1000-1500 g).
Penyebabnya diperkirakan adalah regangan berlebihan uterus sehingga sirkulasi plasenta menurun.
Distribusi nutrisi / sirkulasi antara kedua janin juga kemungkinan tidak sama, tergantung pada daerah implantasi
plasenta pada dinding uterus, pertumbuhan plasenta, pembagian daerah pada kedua plasenta, dan lain-lain. Jika
ketidakseimbangan ini sangat berat, dapat terjadi kelainan bawaan sampai kematian pada satu janin yang kurang
mendapat sirkulasi baik.
MASALAH PADA KEHAMILAN KEMBAR
1. risiko pre-eklampsia / eklampsia, partus prematurus, anemia
2. risiko atonia uteri, hidramnion
3. risiko plasenta previa, solusio plasentae, ketuban pecah dini
4. risiko kelainan bawaan, gangguan pertumbuhan sampai kematian janin
5. risiko malpresentasi, prolaps tali pusat, distosia
6. risiko perdarahan pasca persalinan
Kesimpulan : mortalitas / risiko maternal maupun perinatal meningkat




PENANGANAN SELAMA KEHAMILAN
1. pembesaran perut dapat ditahan dengan memakai korset, tetapi
jangan terlalu kencang sampai menyulitkan ibu bernapas.
2. perjalanan jauh dan koitus dihindari, dapat menjadi predisposisi
partus preterm
3. koreksi anemia ibu dengan obat hematinik dan nutrisi tinggi
protein / mineral, karena anemia ibu berpengaruh buruk pada
oksigenasi janin, terlebih pada kehamilan kembar
PENANGANAN SELAMA PERSALINAN
1. persiapan resusitasi dan perawatan intensif neonatus, karena
bayi yang akan lahir memiliki berat badan lahir rendah dan
kemungkinan juga prematur
2. persiapan transfusi ibu
3. PENTING : penilaian letak / interposisi antara kedua anak
intrauterin, untuk menentukan rencana persalinan dan prognosis.
Gambar : kemungkinan letak / interposisi kedua janin intrauterin
pada kehamilan kembar
Jika anak pertama letak memanjang, persalinan pervaginam biasa.
Setelah anak pertama lahir, dilakukan penilaian ulang (pemeriksaaan abdomen maupun vaginal) untuk menilai letak
dan keadaan anak kedua.
BATAS waktu kelahiran anak kedua antara 5 - 15 menit sesudah anak pertama. Jika terlalu cepat, trauma
persalinan pada anak kedua lebih besar (setelah ikut stress pada waktu anak pertama lahir, harus mengalami lagi
stress pada persalinannya sendiri). Jika terlalu lama, dapat terjadi hipoksia.
Beberapa kepustakaan menganjurkan penundaan pemotongan tali pusat (delayed clamping) setelah lahir anak
pertama, atau darah dari potongan tali pusat anak pertama diurut kembali ke arah plasenta, untuk memberi tambahan
pada anak kedua yang masih berada di dalam. Namun manfaat hal-hal ini masih kontroversial.
Jika janin kedua lintang, ukuran janin yang lebih kecil memungkinkan untuk versi atau ekstraksi sehingga tetap dapat
lahir pervaginam.
MASALAH YANG MUNGKIN TERJADI PADA SAAT
PERSALINAN BAYI KEMBAR
1. mungkin anak pertama lintang atau sungsang dan anak kedua
memanjang (terjadi posisi saling mengunci / interlocking)
2. mungkin terjadi prolaps tali pusat (risiko tinggi karena bayi kecil)
3. mungkin ada plasenta previa
4. pada kembar monoamniotik, dapat terjadi saling melilit / kusut
pada tali pusat janin (dapat terlilit / terkait dengan ekstremitasnya
sendiri atau saudaranya, atau dengan tali pusat saudaranya).
Masalah-masalah tersebut merupakan indikasi sectio cesarea.




Ketuban Pecah Dini dan
Infeksi Intrapartum
Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. Endy M. Moegni / dr. Dwiana Ocviyanti / dr. Noroyono Wibowo
KETUBAN PECAH DINI
Ketuban pecah dini ("early rupture of the membrane") : ada bermacam-macam batasan / teori / definisi.
Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum in partu, misalnya 2 atau 4 atau 6 jam sebelum in partu.
Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban yang pecah sebelum
pembukaan serviks 3 cm atau 5 cm, dan sebagainya.
Prinsipnya adalah ketuban yang pecah "sebelum waktunya".
Masalahnya : Kapan selaput ketuban pecah (spontan) pada persalinan normal ?
Normal selaput ketuban pecah pada akhir kala I atau awal kala II persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat
mengedan, sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi).
KETUBAN PECAH DINI BERHUBUNGAN ERAT DENGAN
PERSALINAN PRETERM DAN INFEKSI INTRAPARTUM
Patofisiologi
Banyak teori, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen, sampai infeksi.
Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%).
High virulence : bacteroides. Low virulence : lactobacillus.
Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas.
Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan
prostaglandin.
Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan,
sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan
mudah pecah spontan.
Faktor risiko / predisposisi ketuban pecah dini / persalinan preterm
1. kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)
2. riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 - 4x
3. tindakan sanggama : TIDAK berpengaruh kepada risiko, KECUALI jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi
4. perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x)
5. bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)
6. pH vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%)
7. servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%)
8. flora vagina abnormal : risiko 2-3x
9. fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%)
10. kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi
stimulasi persalinan preterm
Strategi pada perawatan antenatal




- deteksi faktor risiko
- deteksi infeksi secara dini
- USG : biometri dan funelisasi
Trimester pertama : deteksi faktor risiko, aktifitas seksual, pH vagina, USG, pemeriksaan Gram, darah rutin, urine.
Trimester kedua dan ketiga : hati-hati bila ada keluhan nyeri abdomen, punggung, kram di daerah pelvis seperti
sedang haid, perdarahan per vaginam, lendir merah muda, discharge vagina, poliuria, diare, rasa menekan di pelvis.
Jika ketuban pecah : jangan sering periksa dalam !! Awasi tanda-tanda komplikasi.
Komplikasi ketuban pecah dini
1. infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin.
2. persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm.
3. prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi
bokong atau letak lintang).
4. oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis.
Keadaan / faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm
1. iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik
2. maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau
obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut,
KETUBAN PECAH pada usia kehamilan preterm.
3. fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian
janin.
4. cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion,
korioamnionitis klinik.
5. placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma,
vasa praevia.
6. uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik.
Persalinan preterm (partus prematurus) : persalinan yang terjadi pada usia kehamilan antara 20-37 minggu.
Tanda : kontraksi dengan interval kurang dari 5-8’, disertai dengan perubahan serviks progresif, dilatasi serviks nyata 2
cm atau lebih, serta penipisan serviks berlanjut sampai lebih dari 80%.
Insidens rata-rata di rumahsakit2 besar di Indonesia : 13.3% (10-15%)
(persalinan preterm - ada kuliahnya sendiri)
INFEKSI INTRAPARTUM
Infeksi intrapartum adalah infeksi yang terjadi dalam masa persalinan / in partu.
Disebut juga korioamnionitis, karena infeksi ini melibatkan selaput janin.
Pada ketuban pecah 6 jam, risiko infeksi meningkat 1 kali. Ketuban pecah 24 jam, risiko infeksi meningkat sampai 2
kali lipat.
Protokol : paling lama 2 x 24 jam setelah ketuban pecah, harus sudah partus.
Patofisiologi
1. ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan
dunia luar.
2. infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus,




selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion.
3. mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi
fetomaternal).
4. tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya,
predisposisi infeksi.
Kuman yang sering ditemukan : Streptococcus, Staphylococcus (gram positif), E.coli (gram negatif), Bacteroides,
Peptococcus (anaerob).
Diagnosis infeksi intrapartum
1. febris di atas 38oC (kepustakaan lain 37.8oC)
2. ibu takikardia (>100 denyut per menit)
3. fetal takikardia (>160 denyut per menit)
4. nyeri abdomen, nyeri tekan uterus
5. cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau
6. leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3)
7. pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram,
kultur darah.
Komplikasi infeksi intrapartum
1. komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah
uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu.
2. komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.
Prinsip penatalaksanaan
1. pada ketuban pecah, terminasi kehamilan, batas waktu 2 x 24 jam
2. jika ada tanda infeksi intrapartum, terminasi kehamilan / persalinan batas waktu 2 jam.
3. JANGAN TERLALU SERING PERIKSA DALAM
4. bila perlu, induksi persalinan
5. observasi dan optimalisasi keadaan ibu : oksigen !!
6. antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin iv 4 x 1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2
juta IU, metronidazol drip.
7. uterotonika : methergin 3 x 1 ampul drip
8. pemberian kortikosteroid : kontroversi. Di satu pihak dapat memperburuk keadaan ibu karena menurunkan imunitas,
di lain pihak dapat menstimulasi pematangan paru janin (surfaktan). Di RSCM diberikan, bersama dengan antibiotika
spektrum luas. Hasil cukup baik.
Perdarahan Pasca Persalinan
Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof.dr. Gulardi H. Wiknjosastro / dr. Handaya
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN (HEMORAGIA POSTPARTUM - HPP)
Adalah perdarahan lebih dari 500 cc yang terjadi setelah anak lahir.
Perdarahan primer : terjadi dalam waktu 24 jam pascapersalinan.
Perdarahan sekunder : terjadi dalam waktu sesudah 24 jam pertama pascapersalinan itu.
Masalah di Indonesia
Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi




HPP terlambat datang di rumah sakit, waktu tiba keadaan umum / hemodinamiknya sudah memburuk.
Akibatnya mortalitas tinggi.
KEMUNGKINAN PENYEBAB
1. atonia uteri
2. perlukaan jalan lahir
3. pelepasan plasenta dari uterus
4. tertinggalnya sebagian plasenta dalam uterus (retensio, akreta, suksenturiata..)
5. kelainan proses pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia
6. iatrogenik - tindakan yang salah untuk mempercepat kala 3 : penarikan tali pusat, penekanan uterus ke arah bawah
untuk mengeluarkan plasenta dengan cepat, dan sebagainya.
DIAGNOSIS
Prinsip :
1. bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, pertama-tama dipikirkan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap.
2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari
perlukaan pada jalan lahir.
Jika perdarahan masif, diagnosis relatif lebih mudah.
HATI-HATI pada perdarahan lambat, sedikit-sedikit tapi terus-menerus, dapat tidak terdeteksi / terdiagnosis.
Sehingga pada perawatan pascapersalinan perlu observasi klinis dan laboratorium serial.
PRINSIP !!
Perdarahan hanyalah GEJALA !! Harus diketahui dan ditatalaksana penyebabnya !!!
Bukan sekedar memperbaiki Hb !!
(misalnya dengan transfusi, obat2an hematinik, begitu..)
Bedakan :
Perdarahan karena perlukaan jalan lahir, kontraksi uterus baik.
Perdarahan karena atonia uteri atau sisa plasenta, kontraksi uterus kurang baik.
PENATALAKSANAAN
Terapi terbaik adalah PENCEGAHAN sejak masa antenatal. Tatalaksana anemia dengan nutrisi / gizi dan obat
hematinik, vitamin, mineral. Jika ada faktor risiko, dapat dilakukan autotransfusi / transfusi homologus (pasien
menabung darahnya sendiri untuk digunakan waktu persalinan).
Pada waktu persalinan, siapkan keperluan untuk resusitasi dan transfusi.
Segera sesudah bayi lahir, injeksi intramuskular ergometrin dan / atau oksitosin untuk meningkatkan kontraksi uterus
(dilakukan juga pada persalinan normal biasa)
HATI-HATI pada kehamilan gemelli / kembar yang tidak diketahui sebelumnya, pemberian uterotonik setelah bayi lahir
dapat menyebabkan terjepit / terperangkapnya bayi kedua yang masih berada di dalam.
URUTAN / SISTEMATIKA TINDAKAN PADA KASUS
PERDARAHAN PASCAPERSALINAN




1. segera sesudah bayi lahir, injeksi intramuskular ergometrin dan / atau oksitosin untuk meningkatkan kontraksi uterus
(dilakukan juga pada persalinan normal biasa)
2. jika terjadi perdarahan, sementara plasenta belum lahir (paling lama 30 menit sesudah bayi lahir), lakukan manuver
aktif untuk mengeluarkan plasenta (dianjurkan cara Brandt-Andrews atau manual - lihat kuliah pimpinan persalinan
normal)
3. jika terdapat sisa plasenta yang sulit dikeluarkan (retensio / inkreta / akreta / perkreta dsb), sementara perdarahan
berjalan terus, mulai dipikirkan pertimbangan untuk laparotomi / histerektomi.
4. usaha untuk menghentikan perdarahan sementara,
dapat dengan kompresi bimanual dan massage
(Eastman / Dickinson).
5. Dapat juga dilakukan pemasangan tampon
uterovaginal, dengan kasa gulung panjang yang
dipasang padat memenuhi uterus sampai vagina,
dipertahankan selama 12-24 jam.
6. jika akhirnya diputuskan tindakan laparotomi, lakukan ikatan arterii hipogastrika kanan dan kiri, serta, alternatif
terakhir, histerektomi
Untuk histerektomi, HARUS diyakini benar bahwa perdarahan berasal dari sisa implantasi plasenta atau dari dinding
uterus, bukan dari robekan / perlukaan jalan lahir lainnya atau dari gangguan hematologi lainnya.
Induksi Persalinan
Kuliah Obstetri Ginekologi
Prof.dr. Gulardi H. Wiknjosastro / dr. Handaya
INDUKSI PERSALINAN
Induksi persalinan adalah suatu upaya stimulasi mulainya proses persalinan.
(dari tidak ada tanda-tanda persalinan, distimulasi menjadi ada)
Bedakan dengan akselerasi persalinan, suatu upaya mempercepat proses persalinan.
(sudah ada tanda-tanda persalinan, namun kemajuannya lambat, sehingga diakselerasi menjadi cepat)
TANDA-TANDA PERSALINAN NORMAL
Pasien biasanya melaporkan rasa mules / sakit perut hilang-timbul, akibat his, yang makin lama, makin kuat dan makin
sering.
Bisa dengan atau tanpa disertai keluar darah lendir atau cairan ketuban.
INDIKASI POKOK UNTUK INDUKSI PERSALINAN
1. untuk janin yang masih dalam kandungan, pertimbangannya adalah kondisi ekstrauterin akan lebih baik daripada




intrauterin, atau kondisi intrauterin lebih tidak baik atau mungkin membahayakan.
2. untuk ibu, pertimbangannya adalah menghindari / mencegah / mengatasi rasa sakit atau masalah2 lain yang dapat
membahayakan nyawa ibu.
Indikasi janin, misalnya : kehamilan lewat waktu (postmaturitas), inkompatibilitas Rh
Pada usia kehamilan postmatur, di atas 10 hari lebih dari saat perkiraan partus, terjadi penurunan fungsi plasenta yang
bermakna, yang dapat membahayakan kehidupan janin (gangguan sirkulasi uteroplasenta, gangguan oksigenasi janin)
Indikasi ibu, misalnya : kematian janin intrauterin
Indikasi janin dan ibu, misalnya : pre-eklampsia berat
METODE INDUKSI PERSALINAN
Surgikal
Dengan cara :
1. melepaskan / memisahkan selaput kantong ketuban dari segmen
bawah uterus (stripping), atau
2. memecahkan selaput kantong ketuban (amniotomi)
Stripping, dapat dengan cara :
1. manual (dengan jari tengah / telunjuk dimasukkan dalam kanalis servikalis)
2. dengan balon kateter Foley yang dipasang di dalam segmen
bawah uterus melalui kanalis servikalis, diisi cairan (dapat sampai
100 cc pada Foley no.24), diharapkan akan mendorong selaput
ketuban di daerah segmen bawah uterus sampai terlepas (BUKAN
untuk dilatasi serviks).
Amniotomi, selaput ketuban dilukai / dirobek dengan menggunakan
separuh klem Kocher (ujung yang bergigi tajam), steril, dimasukkan
ke kanalis servikalis dengan perlindungan jari-jari tangan.
Medisinal
Dengan menggunakan obat-obat untuk stimulasi aktifitas uterus, misalnya spartein sulfat, prostaglandin (misoprostolderivat
prostaglandin) atau oksitosin.
Sedang dalam penelitian : penggunaan preprarat prostaglandin tablet misoprostol intravaginal (dipasang di ruang
fornix).
Pada beberapa kepustakaan, induksi prostaglandin intravaginal disebutkan dapat dilakukan bersamaan dengan
pemakaian balon kateter Foley (gambar).
Di FKUI/RSCM : digunakan juga oksitosin.
Dalam kolf 500 cc dextrose 5%, dicampurkan 5 IU oksitosin sintetik. Cairan oksitosin dialirkan melalui infus dengan
dosis 0.5 mIU sampai 1.0 mIU per menit, sampai diperoleh respons berupa aktifitas kontraksi dan relaksasi uterus
yang cukup baik.
Hati-hati, Kontraksi uterus yang terlalu kuat dan relaksasi yang kurang akan dapat berakibat buruk terhadap janin
karena gangguan sirkulasi uteroplasental.
Evaluasi :
dapat diulang sampai dengan 3 kali. Jika persalinan
belum maju, dinyatakan refrakter / induksi gagal.
Jika sudah terdapat aktifitas kontraksi uterus
sebelumnya tetapi tidak baik (misalnya pada
incoordinated uterine action), aktifitas tersebut




dieliminasi lebih dahulu misalnya dengan pethidine 50 mg, baru dilakukan induksi.
TANDA-TANDA INDUKSI BAIK
1. respons uterus berupa aktifitas kontraksi miometrium baik
2. kontraksi simetris, dominasi fundus, relaksasi baik (sesuai dengan tanda-tanda his yang baik / adekuat)
3. nilai pelvik menurut Bishop (tabel)
PRINSIP !!
1. penting : monitor keadaan bayi, keadaan ibu, awasi tanda-tanda ruptura uteri
2. penting : harus memahami farmakokinetik, farmakodinamik, dosis dan cara pemberian obat yang digunakan untuk
stimulasi uterus.
KONTRAINDIKASI INDUKSI PERSALINAN
1. kontraindikasi / faktor penyulit untuk partus pervaginam pada umumnya : adanya disproporsi sefalopelvik, plasenta
previa, kelainan letak / presentasi janin.
2. riwayat sectio cesarea (risiko ruptura uteri lebih tinggi)
3. ada hal2 lain yang dapat memperbesar risiko jika tetap dilakukan partus pervaginam, atau jika sectio cesarea elektif
merupakan pilihan yang terbaik.
Pengantar
Ilmu Bedah Obstetri
Kuliah Obstetri Ginekologi
dr. Handaya / dr. H. M. Soepardiman / dr. Omo A. Madjid
ILMU BEDAH OBSTETRI
Bedah obstetri adalah tindakan bedah yang dilakukan untuk membantu / mengatasi masalah-masalah yang terjadi
selama proses persalinan.
Urutan indikasi tindakan bedah berdasarkan prioritas :
1. to save life
2. to release suffering
3. to correct deformity
Prinsip :
1. Tiap tindakan pembedahan harus didasarkan atas indikasi yang tepat
2. Perlu dipilih tindakan yang paling aman bagi ibu dan janin, mengingat kondisi mereka dan lingkungannya
3. Tindakan harus diselenggarakan sedemikian rupa sehingga sedapat mungkin tidak timbul komplikasi pada ibu dan
bayi.
Syarat yang perlu diperhatikan dalam tindakan pembedahan :
1. Persiapan preoperatif yang baik
2. Asepsis dan antisepsis yang baik
3. Anestesi / analgesia yang baik
4. Tindakan / prosedur yang baik
5. Evaluasi / penatalaksanaan postoperatif yang baik
(untuk persiapan preoperatif dan anestesia, lihat juga kuliah anestesiologi)




EPISIOTOMI
Episiotomi adalah suatu tindakan bantuan persalinan berupa insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya
lapisan selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fascia perineum,
serta kulit sebelah depan perineum.
Indikasi :
Prinsip : untuk mencegah trauma persalinan pervaginam yang terlalu berat, bagi janin maupun bagi ibu.
1. Indikasi janin : janin prematur, janin letak sungsang, janin yang akan dilahirkan dengan ekstraksi cunam / vakum,
dan janin besar. Dapat juga dilakukan pada janin aterm normal yang direncanakan lahir pervaginam spontan (berarti
pertimbangan berdasarkan indikasi ibu).
2. Indikasi ibu : mencegah robekan perineum yang berat akibat peregangan perineum yang berlebihan pada saat
persalinan pervaginam spontan maupun dengan tindakan ekstraksi. Umumnya pada primipara, karena elastisitas
jaringan dasar panggul masih kurang, tindakan episiotomi hampir selalu diperlukan.
Teknik : berdasarkan arah garis insisi : episiotomi medial, lateral atau mediolateral.
EKSTRAKSI CUNAM / FORCEPS
Ekstraksi cunam adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam /
forceps yang dipasang pada kepalanya.
Forceps / cunam :
Forceps / cunam adalah alat bantu persalinan,
terbuat dari logam, terdiri dari sepasang (2
buah) sendok yaitu sendok cunam kiri dan
sendok cunam kanan.
Beberapa jenis forceps (gambar kiri ke kanan) :
Naegele, Kjelland, Locking, Simpson-Braun,
Piper, Boerma, Tarnier. (catatan : proporsi
ukuran dalam gambar tidak sesuai).
Masing-masing sendok cunam memiliki :
1. tangkai pemegang / handle : untuk dipegang oleh penolong persalinan
2. kunci cunam / lock : untuk mengunci pada persilangan cunam
kanan dengan cunam kiri.
3. tangkai cunam : bagian antara kunci cunam dengan bilah / daun
cunam.
4. bilah / daun cunam : bagian yang akan mencekam kepala janin.
Beberapa model kunci cunam :
a. Inggris (Smelie). b. Perancis. c. Jerman. d. Norwegia (gambar)
Daun cunam umumnya memiliki dua lengkungan :
1. lengkung kepala (cephalic curve), disesuaikan dengan kurva kepala janin
2. lengkung panggul (pelvic curve), disesuaikan dengan kurva rongga panggul ibu.
Berdasarkan kemajuan persalinan / penurunan kepala di dalam rongga panggul, pemakaian cunam dibagi
menjadi :
1. cunam tinggi (high forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala masih berada di atas pintu atas panggul.
Saat ini tidak dipakai lagi karena trauma yang terjadi sangat berat. Pertolongan persalinan untuk keadaan ini
digantikan dengan sectio cesarea.
2. cunam tengah (mid forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala sudah cakap / engaged tetapi belum
memenuhi syarat untuk cunam rendah. Saat ini juga sudah jarang dipakai, pertolongan persalinan untuk keadaan ini




digantikan dengan ekstraksi vakum atau sectio cesarea.
3. cunam rendah (outlet / low forceps) : ekstraksi cunam pada keadaan kepala sudah mencapai pintu bawah
panggul dan sutura sagitalis janin sudah berada dalam keadaan anteroposterior. Pemakaian cunam untuk keadaan ini
yang paling sering digunakan.
Indikasi :
Prinsip : keadaan yang memerlukan pertolongan persalinan kala dua yang dipercepat, karena jika terlambat dapat
membahayakan keadaan ibu dan / atau janin.
1. Indikasi ibu : preeklampsia / eklampsia, ruptura uteri membakat, penyakit jantung, asma, dan lain-lain.
2. Indikasi janin : gawat janin.
Kontraindikasi :
1. Bayi prematur (karena kompresi pada tulang kepala yang belum matang / belum memiliki kemampuan moulage
yang baik dapat menyebabkan terjadi perdarahan periventrikular.
2. Disproporsi sefalopelvik.
Syarat :
1. Janin aterm.
2. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi)
3. Pembukaan serviks sudah lengkap.
4. Kepala janin sudah engaged.
5. Selaput ketuban sudah pecah, atau jika belum, dipecahkan.
Procedures for forceps extraction : 1.
Preliminary application mode. 2. Inserting the
left blade using the left hand, into the mother’s
left sacral cavity, to grab the left parietal bone of
the child (Quartet rule of Dennen). 3. Inserting
the right blade using the right hand, into the
mother’s right sacral cavity, to grab the right
parietal bone of the child (Quartet rule of
Dennen). 4. Closing and locking the forceps
blades. 5. Digital checking for correct
positioning, followed by a first trial traction.
Correct positioning if necessary. 6. Holding the
forceps in position for definitive traction. 7.
Biparietal position of the forceps on the child’s
head. 8, 9. After preliminary episiotomy, and
with good contractions, the forceps are pulled
steeply down until the neck hairline appears,
then slowly upwards to complete delivery of the
head (see arrows). The child is delivered
manually afterwards.
Jika memungkinkan, tarikan cunam dilakukan dengan bantuan tenaga ibu (pada saat his / gerakan mengejan). Namun
jika keadaan tidak memungkinkan atau berisiko tinggi bagi ibu untuk mengejan, tarikan dapat tetap dilakukan tanpa
tergantung tenaga ibu.
Ekstraksi cunam pada keadaan khusus (baca sendiri) :
1. Sutura sagitalis lintang : gerak rotasi cara Lange
2. Oksiput posterior persistens : gerak rotasi cara Scanzoni
Kemungkinan kegagalan / error source :
1. Kesalahan menentukan posisi kepala janin
2. Ada disproporsi sefalopelvik yang tidak ditemukan sebelumnya.
3. Ada jaringan ibu yang terjepit / terluka.




Risiko komplikasi :
1. Risiko komplikasi pada ibu : perdarahan, robekan jalan lahir, fistula, fraktur tulang panggul, infeksi.
2. Risiko komplikasi pada bayi : memar jejas forceps pada kepala, fraktur tulang tengkorak, perdarahan intrakranial,
paralisis nervus fasial, asfiksia / tercekik, sampai kematian janin.
EKSTRAKSI VAKUM
Ekstraksi vakum adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan
tekanan negatif dengan alat vakum (negative-pressure vacuum extractor) yang dipasang di kepalanya.
Pada ekstraksi vakum, keadaan fisiologis yang diharapkan adalah terbentuknya kaput suksadeneum pada kepala janin
sebagai kompensasi akibat penghisapan / tekanan negatif.
Kemudian setelah kepala menempel pada mangkuk vakum, tarikan dilakukan dengan bantuan tenaga dari ibu
(bersamaan dengan saat his / gerakan mengejan) mengandalkan penempelan kaput tersebut pada mangkuk vakum.
Alat ekstraktor vakum terdiri dari beberapa bagian :
1. Pompa / mesin penghisap dengan tekanan negatif.
2. Botol / tabung udara dilengkapi dengan manometer untuk membuat dan mengatur tekanan udara negatif.
3. Pipa / selang penghubung antara mesin / botol dengan mangkuk ekstraktor vakum.
4. Rantai / gagang penarik yang terpasang pada mangkuk ekstraktor vakum.
5. Mangkuk ekstraktor vakum yang terpasang pada kepala bayi.
Indikasi :
Prinsip : keadaan yang memerlukan pertolongan persalinan kala dua yang dipercepat, karena jika terlambat dapat
membahayakan keadaan ibu dan / atau janin.
Kontraindikasi :
1. Disproporsi sefalopelfik.
2. Ruptura uteri membakat.
3. Keadaan ibu di mana ibu tidak boleh mengejan, misalnya penyakit jantung berat, preeklampsia berat, asma berat
dan sebagainya.
Syarat : (umumnya serupa dengan syarat ekstraksi cunam)
1. Janin aterm.
2. Janin harus dapat lahir pervaginam (tidak ada disproporsi)
3. Pembukaan serviks sudah lengkap (pada multigravida, dapat pada
pembukaan minimal 7 cm).
4. Kepala janin sudah engaged.
5. Selaput ketuban sudah pecah, atau jika belum, dipecahkan.
6. tambahan, HARUS ada kontraksi uterus (his) dan tenaga
mengejan ibu.
Delivery with vacuum extraction : after the cup is attached to the
baby’s vertex (or hip / buttock in breech presentation), the negative
pressure is increased, then the extractor is pulled according to the
rhythm of the mother’s contractions. Prior episiotomy might be
required. The direction of traction, as in normal vaginal or forceps
delivery, is first slightly downward, then forward and then slowly
upward, following the curvature of the pelvis. When one hand is
pulling, the other hand should help to suspend the mother’s perineal region to prevent further perineal rupture.
Tanda prosedur ekstraksi vakum gagal :
1. Mangkuk vakum terlepas, mungkin akibat tekanan negatif yang kurang, atau peningkatan tekanan negatif yang
terlalu cepat sehingga pembentukan kaput suksadeneum tidak sempurna, atau ada bagian jaringan ibu yang terjepit,




atau ada kebocoran pada alat, atau kemungkinan adanya disproporsi sefalopelvik yang tidak terdeteksi sebelumnya.
2. Setelah setengah jam diusahakan dilakukan traksi, bayi belum lahir, ekstraksi vakum dinyatakan gagal.
Risiko komplikasi :
1. Risiko komplikasi ibu : perdarahan, robekan / trauma jalan lahir, fistula, infeksi.
2. Risiko komplikasi janin : ekskoriasi kulit kepala, sefalhematoma / subgaleal hematoma, nekrosis kulit kepala
PERSALINAN PER ABDOMINAM (SECTIO CESAREA)
Sectio cesarea adalah suatu tindakan bantuan persalinan di mana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding
perut dan dinding uterus.
Syarat :
1. Uterus dalam keadaan utuh (karena pada sectio cesarea, uterus akan diinsisi). Jika terjadi ruptura uteri, maka
operasi yang dilakukan adalah laparotomi, dan tidak disebut sebagai sectio cesarea, meskipun pengeluaran janin juga
dilakukan per abdominam.
2. Berat janin di atas 500 gram.
Indikasi :
Prinsip : 1) keadaan yang tidak memungkinkan
janin dilahirkan per vaginam, dan/atau 2)
keadaan gawat darurat yang memerlukan
pengakhiran kehamilan / persalinan segera, yang
tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan
per vaginam secara fisiologis.
1. Indikasi ibu : panggul sempit absolut, tumortumor
jalan lahir yang menimbulkan obstruksi,
stenosis serviks / vagina, plasenta previa,
disproporsi sefalopelvik, ruptura uteri membakat.
2. Indikasi janin : kelainan letak, prolaps
talipusat, gawat janin.
Umumnya sectio cesarea tidak dilakukan pada
keadaan janin mati, ibu syok / anemia berat yang
belum teratasi, atau pada janin dengan kelainan
kongenital mayor yang berat.
Berdasarkan insisi / teknik yang dilakukan,
terdapat beberapa jenis sectio cesarea :
1. sectio cesaria klasik : insisi abdomen vertikal
di garis median, kemudian insisi uterus juga
vertikal di garis median. Dilakukan pada keadaan
yang tidak memungkinkan insisi di segmen
bawah uterus misalnya akibat perlekatan pasca
operasi sebelumnya atau pasca infeksi, atau ada
tumor di segmen bawah uterus, atau janin besar
dalam letak lintang, atau plasenta previa dengan
insersi di dinding depan segmen bawah uterus.
Komplikasinya adalah perdarahan yang terjadi
akan sangat banyak karena jaringan segmen
atas korpus uteri sangat vaskular.
2. sectio cesarea transperitonealis profunda :
insisi abdomen vertikal di garis median (atau
dapat juga horisontal mengikuti garis kontur kulit
di daerah suprapubik), kemudian plica
vesicouterina digunting dan disisihkan, kemudian




dibuat insisi pada segmen bawah uterus di bawah irisan plica yang kemudian dilebarkan secara tumpul dengan arah
horisontal. Segmen bawah uterus relatif kurang vaskular dibandingkan korpus uteri, sehingga diharapkan perdarahan
yang terjadi tidak seberat dibandingkan pada sectio cesarea cara klasik - GAMBAR -
3. sectio cesarea yang dilanjutkan dengan histerektomi (cesarean hysterectomy).
4. sectio cesarea transvaginal.
Risiko komplikasi :
1. Komplikasi ibu : perdarahan banyak, infeksi, perlekatan organ-organ pelvis pascaoperasi.
2. Komplikasi janin : depresi susunan saraf pusat janin akibat penggunaan obat-obatan anestesia (fetal narcosis).
General procedures of a deep-transperitoneal cesarean-section delivery : A. vertical midline incision of the skin
between the umbilicus and the pubic symphisis, followed with layer-by-layer separation of the subcutaneous fat,
muscle, fascia and peritoneum of the abdominal wall. B. After the gravid uterus is exposed, the peritoneal sheet
between the anterior wall of the uterus and the upper / posterior wall of the urinary bladder is identified and cut, and
then separated. The lower midline region of the anterior uterine wall is then cut with a small sharp incision. C. Through
the small incision, the uterine wall is divided further laterally using the operator’s fingers. The amniotic membrane is
then cut to gain access to the uterine cavity. D. Delivery of the baby and the placenta. E & F. Closing repair of the
uterine wall, using double / two-layer sutures recommended. The bleeding in the uterine cavity must be controlled first
before these repairs. G. Closing repair of the peritoneum, followed with layer-by-layer closure of the abdominal wall.
EMBRIOTOMI
Embriotomi adalah suatu tindakan bantuan persalinan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh
janin agar dapat lahir pervaginam, tanpa melukai ibu.
Terdapat beberapa jenis tindakan embriotomi :
Kraniotomi
memperkecil ukuran kepala janin dengan cara melubangi tengkorak kepala janin dan mengeluarkan isinya, sehingga
janin dapat dengan mudah lahir pervaginam.
Dekapitasi
memisahkan kepala janin dari tubuh secara memotong leher janin
Kleidotomi
mematahkan satu atau dua tulang klavikula janin untuk memperkecil lingkaran bahu.
Eviserasi / eksenterasi
merusak dinding abdomen / toraks janin dan mengeluarkan organ-organ viscera.
Spondilotomi
memotong ruas-ruas tulang belakang janin.
Punksi
mengeluarkan cairan dari tubuh janin.
Indikasi embriotomi
Prinsip utama : janin mati
1. Janin mati dengan keadaan gawatdarurat / bahaya pada ibu, sehingga perlu segera dikeluarkan tanpa
memungkinkan menunggu kemajuan proses persalinan secara fisiologis.
2. Janin mati yang tidak mungkin lahir spontan pervaginam.
Pengecualian : janin hidup, pada keadaan :
1. Hidrosefalus, hidrops fetalis, jika ingin dilakukan punksi.
2. Jika ingin dilakukan kleidotomi, dapat juga pada janin hidup.
KONTRAINDIKASI : JANIN HIDUP
(kecuali pada kondisi pengecualian tersebut di atas)
Syarat :
1. Konjugata vera panggul ibu lebih besar dari 6 cm.
2. Pembukaan serviks lebih dari 7 cm (sebaiknya lengkap.
3. Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan.




4. Tidak ada tumor / obstruksi jalan lahir.
5. (pada janin mati) : Keadaan janin mati harus dipastikan.
CATATAN :
Prosedur / gambar-gambar embriotomi tidak ikut dimuat, karena sebetulnya detail teknik embriotomi tidak termasuk bahan yang diajarkan kepada ko-as.
Kalau mau tahu / lihat2, silakan baca buku ajar Ilmu Kebidanan, Ilmu Bedah Kebidanan atau Williams Obstetrics.
PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCAPERSALINAN
Prinsip :
1. bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, pertama-tama dipikirkan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap.
2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari
perlukaan pada jalan lahir.
3. Koreksi yang benar adalah MENGHENTIKAN SUMBER PERDARAHAN. Usaha awal untuk mempertahankan
hemodinamik dapat dengan cara transfusi, tapi sumber perdarahan harus dicari, ditemukan dan ditangani, untuk
menghentikan perdarahan.
Tentang perdarahan pasca persalinan : ada kuliahnya sendiri
Plasenta manual, Brandt-Andrews, kompresi bimanual, pemasangan
tampon uterovaginal, histerektomi, baca sendiri yaa.
LUKA / ROBEKAN JALAN LAHIR
Robekan vagina / vulva / perineum
Kemungkinan etiologi misalnya :
1. kepala janin terlalu cepat lahir.
2. pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya.
3. sebelumnya terdapat banyak jaringan parut pada
perineum.
4. persalinan dengan distosia bahu.
5. insisi episiotomi yang terlalu jauh, atau sebaliknya,
terlalu kecil.
Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya :
1. robekan perineum tingkat I : robekan hanya terjadi
pada mukosa vagina, dengan atau tanpa merobek
kulit perineum / vulva bagian depan.
2. robekan perineum tingkat II : robekan terjadi pada
mukosa vagina (dengan / tanpa merobek kulit
perineum / vulva bagian depan) dan m.perinei
transversalis, tanpa merobek m.sfingter ani.
3. robekan perineum tingkat III - IV : robekan terjadi
pada seluruh perineum sampai mengenai otot-otot
sfingter ani dan mungkin juga sebagian besar dinding rektum distal (disebut juga ruptura perinei totalis).
(ruptura perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III,
atau IV).
Prinsip reparasi robekan perineum :
1. reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan di
sebelah dalam / proksimal, ke arah luar / distal.
2. jahitan lapis demi lapis, lapis dalam kemudian
lapis luar.




Risiko komplikasi : perdarahan, infeksi, hematoma, fistula.
Robekan serviks
Robekan serviks dapat terjadi pada :
1. partus presipitatus (persalinan terlalu cepat).
2. trauma karena alat-alat bantu persalinan
3. pada waktu persalinan kala II, pembukaan belum lengkap.
4. partus lama disertai edema serviks, sehingga serviks rapuh dan mudah robek.
Risiko komplikasi :
1. komplikasi segera : perdarahan, dapat menyebabkan syok sampai kematian.
2. komplikasi jangka panjang : terjadi inkompetensi serviks, dapat menyebabkan juga infertilitas sekunder.
Prinsip penjahitan robekan serviks :
1. reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan di sebelah dalam / proksimal, ke arah luar / distal.
2. jahitan dapat selapis, tapi jika dalam, dilakukan lapis demi lapis, lapis dalam kemudian lapis luar.
Robekan vagina bagian dalam / robekan forniks (kolporeksis)
Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan pada bagian atas / dalam vagina (regio fornices) sehingga
sebagian serviks uteri dan mungkin sebagian uterus terlepas dari vagina.
Robekan yang terjadi dapat memanjang atau melintang.
Etiologi :
1. partus dengan disproporsi sefalopelvik
2. partus terlalu cepat
3. trauma waktu manipulasi / eksplorasi jalan lahir (misalnya waktu mengeluarkan plasenta secara manual)
4. hubungan seksual / coitus yang kasar disertai dengan kekerasan atau menggunakan benda-benda tajam.
Penatalaksanaan : eksplorasi dan reparasi segera dengan cara laparotomi.
Ruptura uteri
Ruptura uteri adalah kejadian robeknya dinding uterus.
Jenis ruptura uteri berdasarkan kemungkinan etiologi :
1. ruptura uteri spontan : terjadi spontan pada keadaan di mana terdapat penyulit pada persalinan, misalnya kelainan
letak / presentasi janin, disproporsi sefalopelvik, kontraksi uterus berlebihan misalnya akibat induksi / stimulasi
uterotonik, dsb
2. ruptura uteri traumatik : terjadi akibat trauma fisik pada uterus, misalnya karena dorongan / tekanan pada uterus
saat persalinan, penggunaan alat-alat bedah obstetri yang traumatik, plasenta manual, kecelakaan (trauma tumpul
atau trauma tembus abdomen), dsb.
3. ruptura uteri karena lokus minoris : terjadi karena adanya lokus minoris pada uterus, misalnya ada jaringan parut
bekas operasi sebelumnya, mioma uteri, dsb.
Jenis ruptura uteri berdasarkan robekan lapisan uterus :
1. ruptura uteri inkomplit : hanya dinding uterus yang robek, sedangkan lapisan serosa / peritoneum korpus uteri tetap
utuh, sehingga isi konsepsi masih terdapat di dalam uterus. Dapat berlanjut menjadi ruptura komplit.
2. ruptura uteri komplit : robekan terjadi pada dinding uterus sampai peritoneum, sehingga isi konsepsi dapat keluar ke
dalam rongga perut.
Gejala :
1. gejala awal / membakat : his kuat terus-menerus, rasa nyeri hebat di abdomen bawah, nyeri waktu disentuh /
ditekan, gelisah, tekanan darah, nadi dan pernapasan meningkat.




2. segera setelah terjadi ruptur, dapat dijumpai gejala-gejala akut abdomen, keadaan umum memburuk dapat sampai
syok, dan pada ruptur total dapat diraba bagian tubuh janin yang keluar dari kavum uteri ke dalam rongga abdomen.
3. jika ruptur telah berlangsung lama, mungkin terjadi meteorismus dan defans muskular abdomen, sehingga bagian
tubuh janin sulit diraba.
Penatalaksanaan :
Laparotomi segera, disertai dengan pemberian oksigen, infus dan/atau transfusi darah. Tujuannya adalah
menyelamatkan nyawa ibu (terutama, karena kemungkinan besar janin segera meninggal) dan jika janin masih hidup,
untuk menyelamatkan nyawa janin.
CATATAN :
Kuliah ini hanya pengantar / introduksi.
Ada banyak aspek2 bedah obstetri lainnya yang tidak dibahas di sini, misalnya persalinan sungsang (ada kuliahnya
sendiri), plasenta manual, histerektomi, dsb dsb dsb - kalo tertarik, silakan cari / baca sendiri.
Baca juga modul "SAFE MOTHERHOOD" bagian Pertolongan Obstetrik Esensial Komprehensif
Anestesia / Analgesia
dalam Obstetri Ginekologi
Kuliah ANESTESIOLOGI
dr. Adji Suntoro / dr. Gunawarman Basuki
PERSIAPAN PREOPERASI / PREANESTESI (PRE-OP VISIT)
Tujuan
1. mengenal pasien, mengetahui masalah saat ini, mengetahui riwayat penyakit dahulu serta keadaan / masalah yang
mungkin menyertai pada saat ini.
2. menciptakan hubungan dokter-pasien
3. menyusun rencana penatalaksanaan sebelum, selama dan sesudah anestesi / operasi
4. informed consent
Penilaian catatan medik (chart review)
1. Membedakan masalah obstetri / ginekologi dengan masalah non-obstetri yang terjadi pada kehamilan.
2. Jenis operasi yang direncanakan
3. indikasi / kontraindikasi
4. ada/tidak kemungkinan terjadinya komplikasi, faktor penyulit
5. obat-obatan yang pernah / sedang / akan diberikan untuk masalah saat ini yang kemungkinan dapat berinteraksi
dengan obat / prosedur anestesi
6. hasil-hasil pemeriksaan penunjang / laboratorium yang diperlukan
Pemeriksaan pasien
Anamnesis : penting mengumpulkan data tambahan tentang riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit / faktor
risiko tindakan anestesi (asma, hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, gangguan pembekuan darah, dsb), riwayat
operasi / anestesi sebelumnya, riwayat alergi, riwayat pengobatan, kebiasaan merokok / alkohol / obat-obatan.
Pemeriksaan fisik : tinggi / berat badan, tanda vital lengkap, kepala / leher (perhatian KHUSUS pada mulut / gigi / THT
/ saluran napas atas, untuk airway maintenance selama anestesi / operasi), jantung / paru / abdomen / ekstremitas.
Pada kasus obstetri / kasus non-obstetri dalam kehamilan, penting dilakukan : pemeriksaan obstetri (umumnya telah
dilakukan oleh dokter obstetri), pemantauan kesejahteraan janin (dengan fetal monitoring).
Menetapkan rencana anestesi
1. Konsultasi dengan dokter yang akan melakukan tindakan obstetrik.
2. Penjelasan kepada pasien : metode, kemungkinan risiko, cara, persiapan (diet, puasa, premedikasi), pemulihan,




dsb.
PENTING DIKETAHUI : FARMAKOLOGI OBAT-OBAT
(uterotonik / tokolitik, vasopresor / vasodilator, , anestesi, analgesi, musclerelaxant, dsb)
Untuk detail nya, baca sendiri yaaaaa !!!.
ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK KASUS OBSTETRI
Pertimbangan : Fisiologi Kehamilan / Persalinan (Maternal Physiology)
Sistem pernapasan
Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Functional residual capacity menurun sampai 15-20%,
cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat persalinan, kebutuhan oksigen (oxygen demand) meningkat sampai
100%.
Menjelang / dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan napas pada 30% kasus, menyebabkan
penurunan PaO2 yang cepat pada waktu dilakukan induksi anestesi, meskupun dengan disertai denitrogenasi.
Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita
hamil.
Sistem kardiovaskular
Peningkatan isi sekuncup / stroke volume sampai 30%, peningkatan frekuensi denyut jantung sampai 15%,
peningkatan curah jantung sampai 40%. Volume plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat
hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional anemia of pregnancy.
Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi vena cava inferior dan aorta oleh massa
uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi,
dapat terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.
Pada persalinan, kontraksi uterus / his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari plasenta sebesar 300-500 cc
selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah jantung meningkat, sampai 80%.
Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam normal bervariasi, dapat sampai 400-600 cc. Pada sectio cesarea,
dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi. Hal itu karena selama
kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada
dalam hypercoagulable state.
Ginjal
Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada trimester pertama, namun menurun
sampai 60% di atas nonpregnant state pada saat kehamilan aterm. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas
hormon progesteron.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.
Pasien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menuju kegagalan fungsi ginjal meskipun pemeriksaan
laboratorium mungkin menunjukkan nilai "normal".
Sistem gastrointestinal
Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan perubahan sudut gastroesophageal junction,
sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu terjadi
juga peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah serta perlambatan pengosongan
lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan normal sedikit meningkat.
Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat hemodilusi dan penurunan sintesis. Pada
pemberian suksinilkolin dapat terjadi blokade neuromuskular untuk waktu yang lebih lama.
Lambung HARUS selalu dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya (asam lambung, makanan) tanpa memandang
kapan waktu makan terakhir.
Sistem saraf pusat
Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup
untuk mencapai anestesia; kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada
anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk mencapai anestesi juga
lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan




ruang epidural menjadi lebih sempit.
Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat
anestetik lokal pada lokasi membran reseptor (enhanced diffusion).
Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta
Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan, dapat juga
menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa SEMUA obat dapat melintasi plasenta dan mencapai
sirkulasi janin. (baca juga catatan special aspects of perinatal pharmacology)
Tindakan Anestesi / Analgesi Regional
Analgesi / blok epidural (lumbal) : sering digunakan untuk persalinan per vaginam.
Anestesi epidural atau spinal : sering digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea.
Keuntungan :
1. Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin dapat dicegah / dikurangi.
2. Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam persalinan.
3. Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi umum)
4. Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia regional sudah siap.
Kerugian :
1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis)
2. Waktu mula kerja (time of onset) lebih lama
3. Kemungkinan terjadi sakit kepala pasca punksi.
4. Untuk persalinan per vaginam, stimulus nyeri dan kontraksi dapat menurun, sehingga kemajuan persalinan dapat
menjadi lebih lambat.
Kontraindikasi :
1. Pasien menolak 5. Sepsis
2. Insufisiensi utero-plasenta 6. Gangguan pembekuan
3. Syok hipovolemik 7. Kelainan SSP tertentu
4. Infeksi / inflamasi / tumor pada lokasi injeksi
Teknik :
1. Pasang line infus dengan diameter besar, berikan 500-1000 cc cairan kristaloid
(RingerLaktat).
2. 15-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida
3. Observasi tanda vital
4. Epidural : posisi pasien lateral dekubitus atau
duduk membungkuk, dilakukan punksi antara
vertebra L2-L5 (umumnya L3-L4) dengan jarum
/ trokard. Ruang epidural dicapai dengan
perasaan "hilangnya tahanan" pada saat jarum
menembus ligamentum flavum.
5. Spinal / subaraknoid : posisi lateral
dekubitus atau duduk, dilakukan punksi antara
L3-L4 (di daerah cauda equina medulla spinalis), dengan jarum / trokard. Setelah menembus ligamentum flavum
(hilang tahanan), tusukan diteruskan sampai menembus selaput duramater, mencapai ruangan subaraknoid.
Identifikasi adalah dengan keluarnya cairan cerebrospinal, jika stylet ditarik perlahan-lahan.
6. Kemudian obat anestetik diinjeksikan ke dalam ruang epidural / subaraknoid.
7. Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi, menggunakan jarum halus atau kapas.
8. Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah punksi ditutup dengan kasa dan plester.
9. Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selanjutnya.
Obat anestetik yang digunakan : lidocain 1-5%, chlorprocain 2-3% atau bupivacain 0.25-0.75%. Dosis yang dipakai
untuk anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal.




Komplikasi yang mungkin terjadi :
1. Jika terjadi injeksi subarakhnoid yang tidak diketahui pada rencana anestesi epidural, dapat terjadi total spinal
anesthesia, karena dosis yang dipakai lebih tinggi. Gejala berupa nausea, hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat
sampai disertai henti napas dan henti jantung. Pasien harus diatur dalam posisi telentang / supine, dengan uterus
digeser ke kiri, dilakukan ventilasi O2 100% dengan mask disertai penekanan tulang cricoid, kemudian dilakukan
intubasi. Hipotensi ditangani dengan memberikan cairan intravena dan ephedrine.
2. Injeksi intravaskular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan kehilangan kesadaran. Kadang terjadi juga
serangan kejang. Harus dilakukan intubasi pada pasien, menggunakan 1.0 - 1.5 mg/kgBB suksinilkolin, dan dilakukan
hiperventilasi untuk mengatasi asidosis metabolik.
3. Komplikasi neurologik yang sering adalah rasa sakit kepala setelah punksi dura. Terapi dengan istirahat baring total,
hidrasi (>3 L/hari), analgesik, dan pengikat / korset perut (abdominal binder).
Tindakan Anestesi Umum
Tindakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio cesarea.
Indikasi :
1. Gawat janin.
2. Ada kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional.
3. Diperlukan keadaan relaksasi uterus.
Keuntungan :
1. Induksi cepat.
2. Pengendalian jalan napas dan pernapasan optimal.
3. Risiko hipotensi dan instabilitas kardiovaskular lebih rendah.
Kerugian :
1. Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.
2. Dapat terjadi depresi janin akibat pengaruh obat.
3. Hiperventilasi pada ibu dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan asidosis pada janin.
4. Kesulitan melakukan intubasi tetap merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas maternal.
Teknik :
1. Pasang line infus dengan diameter besar, antasida diberikan 15-30 menit sebelum operasi, observasi tanda vital,
pasien diposisikan dengan uterus digeser / dimiringkan ke kiri.
2. Dilakukan preoksigenasi dengan O2 100% selama 3 menit, atau pasien diminta melakukan pernapasan dalam
sebanyak 5 sampai 10 kali.
3. Setelah regio abdomen dibersihkan dan dipersiapkan, dan operator siap, dilakukan induksi dengan 4 mg/kgBB
tiopental dan 1.5 mg/kgBB suksinilkolin.
4. Dilakukan penekanan krikoid, dilakukan intubasi, dan balon pipa endotrakeal dikembangkan. Dialirkan ventilasi
dengan tekanan positif.
5. O2-N2O 50%-50% diberikan melalui inhalasi, dan suksinilkolin diinjeksikan melalui infus. Dapat juga ditambahkan
inhalasi 1.0% enfluran, 0.75% isofluran, atau 0.5% halotan, sampai janin dilahirkan, untuk mencegah ibu bangun.
6. Obat inhalasi dihentikan setelah tali pusat dijepit, karena obat-obat tersebut dapat menyebabkan atonia uteri.
7. Setelah itu, untuk maintenance anestesi digunakan teknik balans (N2O/narkotik/relaksan), atau jika ada hipertensi,
anestetik inhalasi yang kuat juga dapat digunakan dengan konsentrasi rendah.
8. Ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar.
9. (catatan) Jika terjadi hipertonus uterus, sementara diperlukan relaksasi uterus yang optimal, hal ini menjadi indikasi
untuk induksi cepat dan penggunaan anestetik inhalasi.
CATATAN :
Pada kasus-kasus obstetri patologi yang memerlukan obat-obatan / penanganan medik selain anestesi, diberikan sebagaimana seharusnya.
Contoh :




1. pada pre-eklampsia, diberikan juga vasodilator, magnesiumsulfat.
2. pada infeksi atau kemungkinan infeksi, diberikan antibiotika.
3. pada keadaan umum / tanda vital yang buruk, misalnya syok, hipoksia, ditatalaksana dengan oksigen, cairan, obat2an, dan sebagainya.
ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK OPERASI NON-OBSTETRI
PADA MASA KEHAMILAN (NON-OBSTETRICAL SURGERY DURING PREGNANCY)
Sekitar 1-5% wanita hamil mengalami masalah yang tidak berhubungan secara langsung dengan kehamilannya, yang
memerlukan tindakan operasi (misalnya : trauma, appendiksitis, dsb dsb).
Mortalitas / morbiditas maternal : tidak berbeda signifikan dengan tindakan anestesi / operasi pada wanita yang tidak
hamil.
Mortalitas / morbiditas perinatal : LEBIH TINGGI signifikan, antara 5-35%.
Pada kasus gawat darurat, mortalitas maternal dan perinatal SANGAT TINGGI (lihat catatan management of injured
pregnant patient).
Pertimbangan tindakan anestesi untuk bedah non-obstetri pada masa kehamilan :
1. Keselamatan ibu (prioritas utama)
2. Usaha mempertahankan kehamilan
3. Usaha mempertahankan fisiologi sirkulasi utero-plasenta yang optimal
4. Pencegahan sedapat mungkin, pemakaian obat-obatan yang memiliki efek depresi, efek hambatan pertumbuhan
atau efek teratogen terhadap janin.
Anjuran / pertimbangan :
1. Operasi elektif sebaiknya ditunda sedapat mungkin sampai 6 minggu pascapersalinan (setelah masa nifas, di mana
semua perubahan fisiologis akibat kehamilan diharapkan telah kembali pada keadaan normal).
2. Operasi semi-urgent sebaiknya ditunda sampai trimester kedua atau ketiga.
3. Teknik anestesia regional (terutama spinal) lebih dianjurkan, karena paparan / exposure obat-obatan terhadap janin
relatif paling minimal.
4. Premedikasi minimal : barbirat lebih dianjurkan dibandingkan benzodiazepin; narkotik dapat digunakan untuk
analgesia.
5. Untuk pasien yang direncanakan anestesia dengan N2O, berikan suplementasi asam folat (N2O dapat menghambat
sintesis dan metabolisme asam folat).
6. Jika operasi dilakukan dalam masa kehamilan, lanjutkan pemeriksaan antenatal dengan perhatian khusus pada fetal
heart monitoring dan penilaian aktifitas uterus, untuk deteksi kemungkinan persalinan preterm pascaoperasi.
ANESTESIA / ANALGESIA UNTUK KASUS GINEKOLOGI
Kuretase
Untuk tindakan kuretase, digunakan :
1. analgetika (pethidin 1-2 mg/kgbb, dan/atau neuroleptika ketamin HCl 0.5 mg/kgbb, dan/atau tramadol 1-2 mg/kgbb)
2. sedativa (diazepam 10 mg)
3. atropin sulfat (0.25-0.5 mg/ml)
diberikan melalui infus intravena.
Untuk meningkatkan kontraksi uterus digunakan ergometrin maleat.
(baca juga modul "Safe Motherhood" tentang Penuntun Belajar Kuretase (POEK))
Laparotomi operasi ginekologi
Untuk operasi ginekologi dengan laparotomi, digunakan anestesia umum.
Laparoskopi




Untuk tindakan laparoskopi, diperlukan keadaan khusus :
1. Pengisian rongga abdomen dengan udara (pneumoperitoneum)
2. Kadang diperlukan posisi Trendelenburg ekstrim.
3. Kadang digunakan elektrokoagulasi.
Tujuan anestesi pada laparoskopi adalah :
1. mencegah peningkatan tekanan parsial CO2 dalam darah (PaCO2) pada insuflasi abdomen dengan gas CO2.
2. mengurangi potensial kejadian aritimia akibat hiperkarbia dan asidosis.
3. mempertahankan stabilitas kardiovaskular pada keadaan peningkatan tekanan intraabdominal yang besar akibat
insuflasi CO2 (umumnya tekanan naik sampai 20-25 cmH2O, dapat sampai 30-40 cm H2O).
4. menciptakan relaksasi otot yang adekuat untuk membantu tindakan operasi
Pengisian rongga peritoneum dengan CO2 dapat menyebabkan peningkatan PaCO2 jika pernapasan tidak
dikendalikan. Kelebihan CO2 dapat diatasi dengan kendali frekuensi pernapasan 1.5 kali di atas frekuensi basal.
Peningkatan tekanan intraabdominal akibat insuflasi gas dapat menyebabkan muntah dan aspirasi, serta peningkatan
tekanan vena sentral dan curah jantung sekunder akibat redistribusi sentral volume darah. Tekanan intraabdominal
sampai 30-40 cm H2O sebaliknya dapat menyebabkan penurunan tekanan vena sentral dan curah jantung dengan
cara menurunkan pengisian jantung kanan.
Metode yang dianjurkan adalah anestesi dengan N2O-O2 perbandingan 75%-25% inhalasi, dengan anestetik narkotik
dan musclerelaxant. Dapat juga digunakan tambahan anestesi inhalasi dalam konsentrasi rendah, seperti 0.5-1.0%
isofluran atau enfluran. Jika diperlukan, anestesia lokal blok regio periumbilikal dapat dilakukan dengan 10-15 cc
bupivacain 0.5%. Sedasi ringan dapat diberikan.
Fertilisasi in vitro
Untuk aspirasi oosit secara laparoskopi, digunakan anestesi yang sesuai.
Untuk aspirasi oosit dengan panduan ultrasonografi, dapat digunakan anestesi lokal regio suprapubik dengan
bupivacain 0.5% 10 - 15 cc, disertai tambahan analgesi dan sedasi dengan benzodiazepin kombinasi bersama
fentanil, meperidin atau morfin dosis rendah.
Resusitasi Jantung Paru
(Aplikasi Khusus pada Wanita Hamil)
Kuliah ANESTESIOLOGI
dr. Sunatrio / dr. Indro Muljono / dr. Muhammad As’at
PENGANTAR RESUSITASI
Resuscitation
The restoration to life or consciousness of one apparently dead ; it includes such measures as artificial respiration and
cardiac massage.
Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)
The artificial substitution of heart and lung action as indicated for cardiac arrest or apparent sudden death resulting
from electric shock, drowning, respiratory arrest, and other causes.
The two major components of CPR are artificial ventilation and closed chest cardiac massage.
(Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 28th ed, 1994)
MENGHADAPI PASIEN TIDAK SADAR
Pada pasien tidak sadar, ada kemungkinan fungsi vital kardiovaskular / respirasi baik atau dalam batas normal, tetapi
fungsi kesadaran terganggu. Contoh yaitu orang tidur atau dalam pengaruh obat.




Kemungkinan lain adalah terganggunya fungsi vital kardiovaskular / respirasi sampai tingkat yang cukup bermakna
yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Jadi kesadaran menurun akibat terganggunya (atau terHENTInya
fungsi vital). Hal ini mengancam nyawa dan dapat menyebabkan kematian segera jika tidak dilakukan resusitasi.
Menghadapi pasien tidak sadar yang mencurigakan :
periksa respons, adekuat atau tidak, perhatikan
gerak napas, raba denyut nadi. Pemeriksaan tanda
vital ini disebut primary survey. Ikuti juga urutan
ABCD.
Lakukan resusitasi segera.
PENTING diketahui berbagai definisi / batasan mati !!
Penentuan kematian yang tepat akan mencegah dilakukannya resusitasi yang tidak perlu. Tetapi penentuan kematian
yang salah akan menyebabkan seorang yang mungkin masih dapat ditolong justru tidak tertolong, karena tidak
dilakukan resusitasi.
FASE-FASE RESUSITASI
Prinsip / kata kunci : oksigenasi sel sampai ke
perifer !!
1. basic life support : A (airway), B (breathing), C
(circulation)
2. advanced life support : D (drugs/fluid), E
(electrocardiography), F (fibrillation)
3. prolonged life support : G (gauging), H (human
mentation), I (intensive care)
Untuk level ko-as FKUI, penting menguasai minimal
sampai advanced life support.
Tapi tetap perlu mengetahui / baca sendiri tentang
prolonged life support sampai ICU.
PRINSIP !!
PENYEBAB KEMATIAN TERCEPAT ADALAH
ASFIKSIA DAN KEGAGALAN SIRKULASI
A. AIRWAY
Pada pasien tidak sadar :
lidah jatuh ke belakang (orofaring), menutup jalan napas. Akibatnya intake oksigen terganggu, menyebabkan hipoksia
karena asfiksia.
Gangguan jalan napas makin diperberat dengan ketidakmampuan self-defense mechanism untuk mengeluarkan lendir
melalui refleks batuk (refleks-refleks menurun pada keadaan hipoksia berat).
Tanda-tanda : suara mengorok dan suara lendir, masih ada gerakan dan hawa pernapasan (jika masih ada
pernapasan), atau tidak ada gerakan napas maupun hawa pernapasan (jika pernapasan sudah berhenti).
Lakukan pembebasan jalan napas dengan Triple Manuever : hiperekstensi kepala, buka mulut, angkat dagu.
Lidah akan terangkat dari jalan napas.
Tanda-tanda : suara mengorok hilang.




Bersihkan jalan napas dari cairan lendir / darah menggunakan alat hisap suction (kalau ada), atau miringkan posisi
kepala dan badan supaya cairan lendir / darah mengalir keluar.
Jika ada, gunakan juga alat bantu misalnya pipa endotrakeal, pipa orofaring / Guedel dan sebagainya, untuk
mempertahankan jalan napas.
Hati-hati pada pasien trauma kepala dan leher, JANGAN lakukan hiperekstensi kepala !!
B. BREATHING
Pada pasien tidak sadar :
fungsi pernapasan terganggu, bahkan mungkin berhenti. Akibatnya juga intake oksigen terganggu, menyebabkan
hipoksia karena asfiksia.
Tanda-tanda : tidak ada gerakan maupun hawa pernapasan
Lakukan pernapasan buatan (artificial breathing) segera.
Cara : pernapasan mulut-ke-mulut (mouth-to-mouth breathing, pada pasien dewasa atau anak besar) atau
pernapasan mulut-ke-hidung-mulut (mouth-to-mouth/nose breathing, pada pasien bayi atau anak kecil).
Jika ada alat bantu pipa, dilakukan pernapasan mulut-ke-pipa (mouth-to-tube breathing) atau menggunakan alat bantu
balon resusitasi (bagging). Jika ada balon resusitasi dan tabung oksigen, dapat dihubungkan, supaya udara yang
diterima penderita lebih kaya oksigen dibandingkan udara ekspirasi penolong yang kaya karbondioksida.
Frekuensi napas buatan :
1. 2 kali napas di antara 15 kali kompresi jantung luar (jika penolong 1 orang), atau
2. 1 kali napas di antara 5 kali kompresi jantung luar (jika penolong 2 orang).
Harus dicapai frekuensi napas 10-14 kali per menit dan frekuensi kompresi 60-100 kali per menit, karena tujuan
resusitasi adalah menggantikan fungsi respirasi dan sirkulasi fisiologis.
C. CIRCULATION
Pada pasien tidak sadar :
kemungkinan terdapat gangguan fungsi kardiovaskuler yang menyebabkan gangguan vaskularisasi ke susunan saraf
pusat (otak), akibatnya kesadaran menurun.
Tanda-tanda : denyut nadi tidak teraba (arteri carotis / femoralis lebih mudah), denyut jantung tidak terdengar.
Lakukan kompresi jantung luar segera.
Kedua tangan penolong dengan jari-jari disilangkan, diletakkan di atas 1/3 bawah sternum, kemudian dengan berat
badan penolong, dilakukan kompresi arah vertikal tegak lurus untuk "memompa" jantung dari luar. Harus di atas alas
yang keras dan rata.
Frekuensi kompresi harus mencapai 60-100 kali per menit. Frekuensi napas buatan :
1. 2 kali napas di antara 15 kali kompresi jantung luar (jika penolong 1 orang), atau
2. 1 kali napas di antara 5 kali kompresi jantung luar (jika penolong 2 orang).
Harus dicapai frekuensi napas 10-14 kali per menit dan frekuensi kompresi 60-100 kali per menit, karena tujuan
resusitasi adalah menggantikan fungsi respirasi dan sirkulasi fisiologis.
TANDA-TANDA RESUSITASI JANTUNG PARU DILAKUKAN ADEKUAT
1. gerak naik-turun dada pada saat napas buatan adekuat, tidak terdengar bunyi udara bocor
2. teraba denyut jantung karotis bersamaan dengan tekanan kompresi
3. bila terpasang EKG, tampak gelombang QRS pada saat kompresi
PRINSIP !!
THE SAVAGE OF LIFE PRECEDES THE SAVAGE OF LIMBS
Misalnya saat kompresi, jangan kuatir terjadi fraktur iga sehingga tekanan kompresi dikurangi/diperlemah karena raguEdited
by: www.medicalzone.org



ragu. Karena jika kompresi kurang adekuat, tujuan resusitasi tidak tercapai dan pasien tidak tertolong. Sementara,
kalau kompresi terlalu kuat dan terjadi fraktur iga : tetap lanjutkan terus kompresi.
Komplikasi fraktur iga misalnya jika terjadi hemato/pneumothoraks, dapat ditangani sesudah resusitasi.
(ada kemungkinan pasien tetap hidup meskipun terjadi fraktur iga, daripada jika resusitasi dihentikan, pasien mati).
PENILAIAN RESUSITASI AWAL
KEMUNGKINAN HASIL RESUSITASI AWAL
(ABC)
1. Hasil ekstrim : pasien sadar kembali, atau
pasien dinyatakan mati
2. Hasil di antaranya : pasien belum sadar tetapi
belum dinyatakan mati
Belum dinyatakan mati, denyut spontan tidak ada :
lanjutkan DEF
Belum dinyatakan mati, denyut spontan ada :
lanjutkan rawat intensif (ICU).
D. DRUGS AND FLUIDS
Sediakan vein access 2 buah, siap kemungkinan perlu
dilakukan rapid infusion atau intravenous drugs
administration.
1. berikan adrenalin 0.5 - 1.0 mg (dewasa), atau 10
mcg/kgBB intravena. Flush/bilas dengan NaCl 0.9% 10
cc, untuk mencegah obat tertinggal di perivena.
2. adrenalin dapat juga diiberikan intratrakea (adrenalin
1%o 1 cc + 9 cc H2O)
3. ulangi pemberian adrenalin tiap 3 - 5 menit sampai
denyut jantung (+) atau sampai pasien dinyatakan mati
jantung (denyut tidak ada, EKG flat).
4. berikan NaHCO3 intravena 1 mEq/kgBB, ulangi tiap
10 menit 0.5 mEq/kgBB (bila terjadi cardiac arrest,
pengulangan tiap 2 menit). Tujuan adalah koreksi
asidosis metabolik secara blind. Jika ada fasilitas
pemeriksaan analisis gas darah cito, koreksi asidosis
dengan rumus 1/6 x base deficit x BB.
Adrenaline : class I drug (definitely helpful)
Sodium bicarbonate : definitely helpful if there is a metabolic acidosis or hyperkalemia.
Recommended dose and administration of adrenaline :
1. 1 mg intravenous push every 3 - 5 mins.
2. intermediate dose : 2 - 5 mg intravenous push every 3 - 5 mins.
3. escalding dose : 1 mg - 3 mg - 5 mg intravenous
push every 3 mins.
4. high dose : 0.1 mg/kgBW intravenous push
every 3 - 5 mins.
E. ELECTROCARDIOGRAPHY
Gambaran elektrokardiografi yang memerlukan
intervensi :
- asystole
- ventricular tachycardia




- ventricular fibrillation
- electromechanic dissosiation
Asystole :
1. ulangi (D)
2. tambahkan Ca-glukonas 10% 1000 mg dan CaCl2 10% 500 mg/70kgBB,
3. ulang tiap 10 menit.
4. lain-lain : vasopresor
Sulfas atropin, diberikan dengan dosis :
- asistole 1 mg
- sinus bradikardia 0.5 mg
- ulang 5 menit kemudian (dosis max. 2 mg).
F. FIBRILLATION TREATMENT
Takikardi / fibrilasi ventrikel : defibrilasi (alat defibrillator)
1. elektrode 1 di kiri putting susu kiri, elektrode 2 di kanan sternum atas.
2. arus listrik searah (DC)
3. charge : dewasa 200-360 J, anak 100-200 J, bayi 50-100 J.
4. ulangi bila perlu, lanjutkan dengan kompresi jantung luar lagi
5. berikan obat lignocaine 1-2 mg/kgBB bolus intravena, dan 1-4 mg/menit drip.
KAPAN RESUSITASI DIHENTIKAN ?
- sirkulasi dan ventilasi spontan
- ada penolong lain yang lebih mampu
- penolong sudah letih
- pasien dinyatakan mati
- sesudah ½ - 1 jam hampir pasti fungsi otak tidak akan pulih (lihat refleks pupil)
CARDIO PULMONARY RESUSCITATION OF THE PREGNANT WOMAN
Physiological changes in late pregnancy relevant to CPR
Respiratory system :
- increased ventilation
- increased oxygen demand
- reduced chest compliance
- reduced functional residual capacity
Cardiovascular system :
- increased cardiac output up to 50%
- increased plasma volume up to 50%
- reduced viscosity of the vascular contents
- reduced vascular resistance (lungs / systemic)
- reduced intravascular oncotic pressure
- reduced venous return due to inferior vena cava
compression
Gastrointestinal system :
- incompetent gastroesophageal (cardiac)
sphincter
- increased intragastric pressure




- increased risk of regurgitation
Wanita hamil :
perubahan fisiologi - kardiovaskular/respirasi - terjadi hipoksia relatif
Difficult resuscitation of the pregnant woman (see picture) :
A. Difficult airway management and intubation, due to : 1) full dentition and gum edema, 2) short and obese neck, 3)
enlarged breast.
B. Difficult ventilation and external chest compression, due to : 4) splayed / flared rib cage, 5) raised diaphragm..
C. Reduced venous return, due to : 6) inferior vena cava compression by the enlarged uterus.
Hamil :
1. uterus membesar oleh massa janin (terutama) dan isi konsepsi lainnya.
2. menekan vena cava inferior : venous return menurun, dapat hipotensi sampai syok.
3. menekan aorta abdominalis : kesemutan ekstremitas bawah, gangguan fungsi ginjal
Sebaiknya penderita dibaringkan dengan posisi miring ke kiri, uterus didorong ke kiri, bokong kanan diganjal.
Faktor pencetus kegawatan pada wanita hamil :
- trauma
- perdarahan
- emboli pulmonal
- penyakit jantung (terutama) atau penyakit sistemik lainnya
- komplikasi terapi tokolitik
- pre-eklampsia / eklampsia
Resusitasi jantung paru :
- teknik sama saja, tidak ada modifikasi
- pertimbangan DC (?)
- standar terapi / standar prosedur diperhatikan
PRINSIP :
"Resuscitating the mother is the best resuscitation for the baby."
Jika janin hidup :
1. teruskan RJP
2. persiapkan sectio cesarea segera
3. sectio cesarea harus dilakukan dalam 4-5 menit
4. survival priority : terutama keselamatan ibu, baru keselamatan bayinya.
Pertimbangan-pertimbangan lain untuk terminasi :
- usia kehamilan
- perkiraan viabilitas janin
- kesiapan personil penolong
- keadaan janin
- waktu
CATATAN :
Baca juga tulisan tambahan Management of the Injured Pregnant Patient




Management of the
Injured Pregnant Patient
Georges Desjardins, M.D. FRCPC
Division of Trauma Anesthesia and Critical Care
Ryder Trauma Center - University of Miami / Jackson Memorial Medical Center
(Teks asli dari website internet - http://www.obgyn.net)
INTRODUCTION
Trauma has become the most frequent cause of maternal death in the United States of America. Although maternal
mortality due to other causes such as infection, hemorrhage, hypertension, and thromboembolism, has declined over
the years, the number of maternal deaths due to penetrating trauma, suicide, homicide and motor vehicle accidents
has risen steadily.
Accidental injuries occur in 6 to 7 % of all pregnant patients. Penetrating trauma accounts for as many as 36 % of
maternal deaths. In the case of gunshot wounds to the pregnant abdomen, overall maternal mortality is low ( 3.9 % ).
Fetal mortality, on the other hand, is high, ranging between 40 and 70 %.
Although the initial assessment and management priorities for resuscitation of the injured pregnant patient
are the same as those for other traumatized patients, the specific anatomic and physiologic changes that
occur during pregnancy may alter the response to injury and hence necessitate a modified approach to the
resuscitation process.
The main principle guiding therapy must be that resuscitating the mother will resuscitate the fetus.
FETAL PHYSIOLOGY
The effect of trauma on pregnancy depends on the gestational age of the fetus, the type and severity of the
trauma, and the extent of disruption of normal uterine and fetal physiology.
The survival of the fetus depends on adequate uterine perfusion and delivery of oxygen.
The uterine circulation has no autoregulation which implies that uterine blood flow is related directly to maternal
systemic blood pressure, at least until the mother approaches hypovolemic shock. At that point, peripheral
vasoconstriction will further compromise uterine perfusion. Once obvious shock develops in the mother, the chances of
saving the fetus are about 20 %.
If fetal oxygenation or perfusion are compromised by trauma, the response of the fetus may include bradycardia or
tachycardia, a decrease in the baseline variability of the heart rate, the absence of normal accelerations in the heart
rate, or recurrent decelerations. It should be noted that an abnormal fetal heart rate may be the first indication of an
important disruption in fetal homeostasis. During trauma resuscitation, evaluation of the fetus should begin with
auscultation of heart tones and continuous recording of the heart rate.
Trauma to the uterus (direct or indirect) can also injure the myometrium and destabilize decidual lysosomes, releasing
arachidonic acid that can cause uterine contractions, and perhaps inducing premature labor.
MATERNAL PHYSIOLOGY
Increases in cardiac output and blood volume begin early in the first trimester and are 30-40% above the
nonpregnant state by 28 weeks. This relative hypervolemic state and hemodilution is protective for the mother
because fewer red blood cells are lost during hemorrhage. The hypervolemia prepares the mother for the blood
loss that accompanies vaginal delivery (500 ml) or cesarean section (1000 ml). However, almost 40% of maternal
blood volume may be lost prior to the manifestation of signs of maternal shock.




Despite the increase in blood volume and cardiac output, the parturient is susceptible to hypotension from aortocaval
compression in the supine position. Only about 10% of pregnant patients at term develop symptoms of shock in the
supine position, but fetal compromise can be occurring even in the asymptomatic mother. Left uterine displacement
increases cardiac output by 30% and restores circulation. Uterine displacement must be maintained at all times during
resuscitation, transport and perioperatively for nonobstetrical surgery.
As the uterus enlarges, the diaphragm rises about 4 cm and the diameter of the chest enlarges by 2 cm, increasing the
substernal angle by 50%. Care should be taken to consider these anatomic changes when thoracic procedures such
as thoracostomies are being performed.
The most important respiratory change during pregnancy is the decrease in functional residual capacity
(FRC). Beginning in the second trimester, there is a 20% decrease in FRC coupled with a 20% increase in oxygen
consumption. In addition, 30% of parturients have airway closure during normal tidal ventilation in the supine position.
All these changes predispose to rapid falls in PaO2 during periods of apnea or airway obstruction. Hence,
supplemental oxygen is always indicated for these patients in the resuscitation room. Minute ventilation increases at
term by 50% due to an increase in tidal volume, so normal PaCO2 falls to 30-32 mmHg with a slight compensatory
decrease in plasma bicarbonate levels.
Increased levels of progesterone and estrogen inhibit gastrointestinal motility. In addition, there is a decrease
competency of the gastroesophageal sphincter, which increases the potential for aspiration. As the uterus enlarges, it
displaces the intestines upward and laterally, stretching the peritoneum and making the abdominal physical
examination unreliable.
To accommodate both maternal and fetal metabolic and circulatory requirements, renal blood flow increases by 25
to 50% during gestation. Blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine are reduced. Also, the kidneys enlarge by
hypertrophy and hyperemia as early as the 10th week of gestation secondary to hormonal and mechanical factors.
The neurologic changes of pregnancy include a 25 to 40% decrease in anesthetic requirements. This means
that loss of consciousness can occur even at "sedative" doses.
GENERAL APPROACH TO THE TRAUMA PATIENT
The primary initial goal in treating a pregnant trauma victim is to stabilize the mother's condition.
The priorities for treatment of an injured pregnant patient remain the same as those for the nonpregnant patient.
PRIMARY SURVEY
As with any other injured patient, the primary survey of the injured pregnant patient addresses the airway/cervical spine
control, breathing and circulation (ABC; volume replacement/hemorrhage control), with the mother receiving
treatment priority.
Supplemental oxygen is essential to prevent maternal and fetal hypoxia. Severe trauma stimulates maternal
catecholamine release, which causes uteroplacental vasoconstriction and compromised fetal circulation. Prevention of
aortocaval compression is also essential to optimize maternal and fetal hemodynamics. Pregnant patients beyond 20
weeks' gestation should not be left supine during the initial assessment. Left uterine displacement should be used by
tilting the backboard to the left or as a final measure, the uterus can be manually displaced.
Hypovolemia should be suspected before it becomes apparent because of the relative pregnancy induced
hypervolemia and hemodilution that may mask significant blood losses. Aggressive volume resuscitation is encouraged
even for normotensive patients. The pneumatic antishock garment (PASG) may be used to stabilize lower extremity
fractures and perhaps control hemorrhage. In the pregnant patient, inflation of the abdominal compartment of the
PASG should be avoided because if compromises uteroplacental blood flow.




SECONDARY SURVEY
The secondary survey consists of obtaining a complete history, including an obstetrical history, performing a
physical examination, and evaluating and monitoring the fetus.
The obstetrical history is important because the identification of comorbid factors may alter management decisions. A
history of preterm labor or placental abruption puts the patient at increased risk for the recurrence of the condition. The
obstetrical history should include the date of the last menstruation, expected date of delivery and any problems or
complications of the current and previous pregnancies. Determination of the uterine size provides an approximation of
gestational age, i.e. measurement of fundal height is a rapid method for estimating fetal age.
Determination of fetal age and hence of fetal maturity is an important factor in the decision approach regarding
early delivery.
The fetus is usually considered viable when it has a 50% chance of extrauterine survival. If neonatal facilities are
available, this usually means at 25 to 26 weeks' gestation or an estimated weight of 750 g. More aggressive institutions
use 24 weeks' gestation or an estimated weight of 500 to 600 g as the cut-off point, although chances of survival are
then reduced to 20 to 30%. It should be noted that, even with the best of ultrasound dating criteria, unless the time of
conception is known exactly, the assignment of gestational age is subject to 1 to 2 weeks of uncertainty. Decisions on
fetal viability are made on the basis of the best gestational age available. When estimating the fetal age in the
resuscitation area, a rough guide might be that when the fundus of the uterus extends beyond the umbilicus, the fetus
is potentially viable.
Pelvic and rectal examinations should be performed. Aside from the usual secondary survey, assessment of the
injured pregnant patient should rule out vaginal bleeding, ruptured membranes, a bulging perineum, the presence of
contractions, and an abnormal fetal heart rate and rhythm.
Fetomaternal hemorrhage (FMH), the transplacental hemorrhage of fetal blood into the normally separate
maternal circulation, is a unique complication of trauma during pregnancy.
The reported incidence of FMH after trauma is 8 to 30%. There is no real correlation between severity of trauma,
gestational age and frequency and volume of FMH. Complications of FMH include Rh sensitization in the mother, fetal
anemia, fetal paroxystic atrial tachycardia or fetal death from exsanguination. In theory, FMH is possible by the 4th
week of gestation; some say that FMH becomes a concern after 12 weeks gestation when the uterus rises above the
pelvis and becomes an organ susceptible to direct trauma. FMH is detected by the Kleihauer-Betke (KB) acid elution
technique on maternal blood. Upon examination, adult cells remain colorless while fetal red cells turn bright purplepink.
The ratio of fetal cells to maternal cells is recorded, enabling calculation of the volume of fetal blood leaked into
the maternal circulation:
Most clinical laboratories will screen 1000 red blood cells taken from the mother. A maternal blood volume of 5 liters is
commonly assumed in laboratory formulas so that one fetal cell per 1000 cells counted corresponds to a FMH of 5 ml.
Unfortunately, the amount of FMH sufficient to sensitize most Rh-negative women is well below the 5-ml sensitivity
level of the typical laboratory's KB test. As little as 1 ml of Rh-positive blood can sensitize 70% of Rh-negative women.
Currently, several commercial kits expedite and simplify the test process. Unfortunately, the sensitivity of all the KB test
is relatively low.
Therefore, all Rh-negative mothers who present with a history of abdominal trauma should receive one 300-ug
prophylactic dose of Rh immune globulin (anti-D immunoglobulin; Rhogam) within 72 hours of the traumatic event.
Although controversial, we believe that the KB test should be reserved for Rh-negative women who are at risk for
massive FMH that will exceed the efficacy of one dose of immune globulin, i.e. more than 30 ml. According to some
studies, fewer than 1% of all trauma cases and only 3.1% of major trauma cases exceed the coverage of one 300-ug
Rh immune globulin dose. As a general rule, 300 ug of Rh immune globulin should be given for every 30 ml of fetal
blood found in the maternal circulation. The KB test is probably unnecessary before 16 weeks' gestation because the
fetal blood volume is below 30 ml before this gestational age. For cases of documented FMH, some studies
recommend repeating the KB test in 24 hours to check for increased bleeding.




FETAL ASSESSMENT
Fetal evaluation begins with checking fetal heart rate and noting fetal movement.
Fetal heart tones can be detected by auscultation or doppler probe. This should be done early in the secondary survey
and repeated frequently. The normal range for the fetal heart rate is 120 to 160 beats/minute.
Continuous electronic fetal heart-rate monitoring (EFM) remains the most widely used modality for evaluation of the
fetus, and is an adjunct to the monitoring of the maternal condition. The use of EFM permits prompt identification of the
fetus at great risk for asphyxia and fetal death. Any viable fetus of 24 or more weeks' gestation requires monitoring
after a trauma event. This includes patients with no obvious signs of abdominal injury because direct impact is not
necessary for fetoplacental pathology to be present.
Controversy exists concerning the duration of fetal monitoring following a traumatic event to identify potential traumarelated
fetal problems. The objective of the monitoring period is to identify premature labor, abruptio placenta and fetal
distress. The combination of high-resolution real-time ultrasonography and cardiotocographic monitoring seems to
have the highest
sensitivity and specificity. They should both be instituted as soon as feasible without interfering with maternal
resuscitative efforts.
The most common obstetric problem caused by trauma is uterine contractions. Myometrial and decidual cells,
damaged by contusion or placental separation, release prostaglandins that stimulate uterine contractions. Progression
to labor depends upon the size of uterine damage, the amount of prostaglandins released, and the gestational age of
the pregnancy. Some studies question the routine use of tocolytics for premature labor after trauma because the
majority (90%) of contractions stop spontaneously and those contractions that are not self-limited are often
pathological in origin, thus, contraindications to tocolytic therapy.
Placental abruption after trauma occurs in 2 to 4% of minor accidents and in up to 50% of major injuries. Separation
results as the inelastic placenta shears away from the elastic uterus during sudden deformation of the uterus.
Abruption can occur with little or no external signs of injury to the abdominal wall. Maternal mortality from abruption is
less than 1%, but fetal death ranges from 20 to 35%. Clinical findings that indicate abruption include vaginal bleeding,
abdominal cramps, uterine tenderness, amniotic fluid leakage, maternal hypovolemia, a uterus larger than normal for
the gestational age, or a change in the fetal heart rate. When present after trauma, vaginal bleeding is a ominous sign
often indicative of placental separation. The first-line test to try to confirm the presence of abruption is the
transabdominal ultrasound. Unfortunately, it is less than 50% accurate. In general, cardiotocographic monitoring is
more sensitive in picking up placental abruption by fetal distress than ultrasound is by visualization. Most cases of
abruption become evident within several hours after trauma.
Cardiotocographic monitoring should be started in the resuscitation room and continued for a minimum of 4
hours.
A minimum of 24 hours of cardiotocographic monitoring is recommended for patients with frequent uterine activity (
more than 6 contractions per hour ), abdominal or uterine tenderness, ruptured membranes, vaginal bleeding, or
hypotension. For patients without any of these signs or symptoms, normal findings on the cardiotocographic monitor for
at least 4 hours duration and a normal ultrasound, discharge may be considered. Fetal distress is associated with
placental abruption 60% of the time and immediate intervention is required.
In the trauma setting, ultrasound may help identify other problems related to the maternal event besides placental
abruption such as cord prolapse and placenta previa. It is also routine to evaluate the fetus for gestational age, cardiac
activity and movement. If time permits, a complete biophysical profile may be performed.
DIAGNOSTIC MODALITIES / RADIATION EXPOSURE
Following maternal stabilization and assessment, and fetal evaluation, the extent of maternal and fetal injury is
determined with the help of specific diagnostic modalities.




Sensitivity to radiation is greater during intrauterine development than at any other time of life. Although there
is much concern about radiation exposure, a diagnostic modality deemed necessary for maternal evaluation should not
be withheld on the basis of its potential hazard to the fetus.
The fetal dose of radiation received in individual cases may vary by a factor of 50 or more, depending on the
equipment used, technique used, number of radiographs done in a complete study, maternal size, and fetal/uterine
size. In general, x-ray beams aimed more than 10 cm away from the fetus are not dangerous.
The major effects of exposure to the fetus include congenital malformations, growth retardation, postnatal neoplasia,
and death. In the first week of life, before implantation, the embryo is very sensitive to lethal effects of radiation but has
a low probability of sustaining teratogenic or growth-retarding effects if it is able to implant and grow. During major
organogenesis of the 2nd to 7th weeks, the embryo is sensitive to the teratogenic, growth-retarding, lethal, and
postnatal neoplastic effects of radiation. Organs are less sensitive to radiation teratogenesis in the 8th to 40th weeks,
but growth retardation, central nervous system dysfunction, and postnatal neoplastic effects may occur. Studies show
that exposure of the fetus to less than 5 to 10 rad (5000 to 10000 mrad) causes no significant increase in the risk of
congenital malformations, intrauterine growth retardation, or miscarriage. Although this does not mean that there are
definitely no risks in exposures less than 5 rad, it does mean that this level of radiation carries little risk for the fetus
when compared to spontaneous risks. At a radiation dose of 15 rad, there is approximately a 6% chance that the child
could develop severe mental retardation, a less than 3% chance of developing childhood cancer, and a 15% chance of
having a small head size.
When performing radiographic evaluation of the mother, fetal irradiation should be minimized by shielding the
abdomen when feasible with a lead apron. When many radiographs are required over a long period, a
thermoluminescent dosimeter may be attached to the patient to serve as a guide to the dosage of radiation delivered.
As a guide to physicians, reports from some studies indicate that the radiation dose from a plain AP chest x-ray is in
general below 0.005 rad, a pelvic film below 0.4 rad, CT-scan of the head (1-cm slices) 0.05 rad, CT-scan of the upper
abdomen (20 1-cm slices) below 3.0 rad and CT-scan of the lower abdomen (10 1-cm slices) 3.0 to 9.0 rad.
BLUNT ABDOMINAL TRAUMA
There are several important considerations when addressing blunt thoracoabdominal trauma in the pregnant patient.
The physical examination may be unreliable because the enlarged uterus displaces the abdominal content and
stretches the peritoneum thus perhaps diminishing the response to peritoneal irritation. The evaluation of possible
injury to the abdomen is different because of the presence of the gravid uterus. The preferred diagnostic modalities for
evaluation during the first trimester of pregnancy are ultrasound, diagnostic peritoneal lavage (DPL), and CT-scan, in
that order. Because the first trimester is the period of organogenesis, ultrasound is preferable for the detection of
hemoperitoneum. Because of its sensitivity, DPL can be used to evaluate the abdomen using the supraumbilical, open
technique to avoid injury to the gravid uterus. The major disadvantage of DPL with respect to the pregnant patient is its
invasiveness. If CT-scan is necessary, both oral and intravenous contrast media should be administered. During the
second trimester, ultrasound or CT-scan may be used to evaluate the abdomen. DPL may be difficult to perform
because the enlarged uterus may interfere with the dependent catheter position and return of fluid. On the other hand,
several studies have shown its safety and usefulness. During the third trimester, the injured pregnant patient can best
be assessed by ultrasound or CT-scan.
Although motor vehicle accidents are the most common cause of serious blunt trauma in pregnancy, assaults, abuse
and falls are frequent. In addition to maternal mortality from blunt trauma, which is estimated to be about 7%, the fetus
is at significant risk, especially if placental abruption, placenta previa, or uterine rupture occur.
PENETRATING THORACOABDOMINAL TRAUMA
As mentioned before, as pregnancy progresses, intra-abdominal organs change position, with important implications.
Because the bowel is pushed upward by the enlarged uterus, penetrating injury to the upper part of the abdomen is
more likely to be associated with multiple gastrointestinal injuries. Organs involved in decreasing frequency are the
small bowel, liver, colon, and stomach. During the third trimester, injuries to the lower quadrants of the abdomen
almost exclusively involve the uterus. This may be advantageous to the mother because the uterus and amniotic fluid
absorb most of the energy of the missile, resulting in less destruction to other organs. If the uterus is involved in




penetrating trauma, fetal injury may occur in 60 to 90% of cases. Gunshot wounds to the uterus carry a maternal
mortality of 7 to 9% and a fetal mortality of around 70%. Fetal mortality is higher if injury is caused before 37 weeks of
gestation.
When evaluating the pathway of a bullet, radiographs (anteroposterior and lateral views) of the chest and abdomen,
with the entrance and the exit wounds marked with paper clips may help the physicians. Some controversy exits but
the prevailing opinion at this time is that pregnant women with gunshot wounds to the abdomen should generally
undergo mandatory celiotomy. Stab wounds to the abdomen are managed similarly in pregnant and nonpregnant
patients if signs of obvious intra-abdominal injury are present (shock, peritoneal signs, evisceration) or positive
investigation.
A midline celiotomy should be performed, with exploration as in the nonpregnant state. If extrauterine intra-abdominal
injuries are identified, organs are repaired or resected in the usual manner. Whenever the enlarged uterus interferes
with adequate examination or repair, cesarean section is required. Celiotomy alone does not justify cesarean section
because it prolongs the operation and increases blood loss by at least 1000 ml. Specific indications for cesarean
section during celiotomy include maternal shock and pregnancy near term, threat to life from exsanguination from any
cause, mechanical limitation for maternal repair, irreparable uterine injury, instability in a potentially viable fetus,
unstable thoracolumbar spine injury, and maternal death.
BURN INJURY
Treatment priorities are the same when managing pregnant and nonpregnant burn victims. Maintenance of a normal
intravascular volume, avoidance of hypoxia, and prevention of infection are important. Burned areas of tissue should
be debrided and cleaned. Silver sulfadiazine cream should be used sparingly because of the risk of kernicterus
associated with sulfonamide absorption.
In cases of electrical burns, fetal mortality is high at 73% even with a rather low electrical current because of the fetus'
lack of resistance to electrical shock. This is probably related to the fact that the fetus is floating in amniotic fluid with a
low resistance to current. No matter how trivial their injury may seem, fetal monitoring and ultrasound assessment are
indicated for all pregnant victims of electrical shock.
PERIMORTEM CESAREAN DELIVERY
During maternal resuscitation, adequate oxygenation, fluid loading, and left lateral decubitus should be tried
to see if maternal circulation can be improved.
Maternal survival after delivery of the fetus during unsuccessful cardiopulmonary resuscitation (CPR) has
been reported. If there is no response to advanced cardiac life support within a few minutes (2 to 3 minutes), maternal
cardiopulmonary resuscitation must be continued, anterior thoracotomy with open-chest cardiac massage (OCM) but
without aortic cross-clamping should be considered, and emergency cesarean section for a viable fetus should be
performed.
Studies have shown that conventional external cardiac massage (ECM) becomes less effective as the patient
approaches term because of mechanical factors. The only method of assessing adequacy of fetal oxygenation during
CPR is to monitor fetal heart rate (FHR). Carotid pulse and end-tidal CO2 monitoring should be used to monitor
adequacy of maternal vital organ perfusion during CPR.
When the gestational age is less than 24 weeks, emergency cesarean delivery is usually not performed because the
fetus is too small to survive and the birth is unlikely to have much effect on maternal hemodynamics.
However, when gestational age is greater than 24-25 weeks, emergency cesarean birth probably will favorably affect
maternal or fetal outcome.
At a gestational age of 26 to 32 weeks, when external cardiac massage is not effective, as indicated by failure to
generate a carotid pulse, inadequate end-tidal CO2 levels, or fetal bradycardia, OCM should be seriously considered
before an emergency cesarean section is performed. If OCM prove successful, the delivery may be delayed so that




chances of postnatal survival improve.
Even slight prolongation of fetal intrauterine life will probably improve the chances of fetal survival, especially
when gestational age is less than 28 weeks. If, however, OCM proves to be ineffective, the fetus must be delivered
immediately. After 32 weeks gestation, when ECM is not effective, an emergency cesarean section must be performed
immediately. Delivering the infant improves maternal cardiac filling, thereby improving the success of CPR.
The longer the delay between the onset of cardiac arrest and delivery, the less are the chances of fetal and
maternal survival.
If, however, the ECM appears to be effective, ECM may be continued for 5 minutes. If a spontaneous circulation is not
restored within 5 minutes, an emergency cesarean delivery must be performed. If this fails to revive the mother, OCM
may be considered. Ideally, personnel trained in neonatal resuscitation should be available to attend the infant.
CONCLUSION
Trauma has become the most frequent cause of maternal death in the United States of America. The main principle
guiding therapy must be that resuscitating the mother will resuscitate the fetus.
Pemeriksaan Umum
Ginekologi
Kuliah Obstetri / Ginekologi
dr. Dwiana Ocviyanti / dr. Julianto Witjaksono
PRINSIP !!
1. Pasien wanita usia reproduksi kasus apapun HARUS dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan !!
2. Pemeriksaan ginekologi : sangat sensitif, diperlukan kepercayaan dan kooperasi pasien yang baik. Jika pasien
anak-anak, ajak juga orangtua / pengasuhnya untuk menemani selama pemeriksaan.
3. Pemeriksaan dalam harus memperhatikan asepsis / antisepsis yang baik.
KELUHAN UMUM PASIEN GINEKOLOGI
1. Perdarahan per vaginam
2. Gangguan haid
3. Keputihan / discharge
4. Massa / benjolan
5. Nyeri
6. Sulit mendapat anak (infertilitas)
Perlu dipikirkan SEMUA kemungkinan yang mungkin dapat menyebabkan / mempengaruhi.
DIAGNOSIS / MASALAH UMUM KASUS GINEKOLOGI
1. Keputihan / infeksi
2. Gangguan haid
3. Kelainan bawaan
4. Endometriosis
5. Tumor jinak / ganas
6. Gangguan akibat masalah psikis : vaginismus, frigiditas, dsb




ANAMNESIS
1. Ada tidaknya gejala / tanda / kecurigaan kehamilan, haid terakhir.
2. Riwayat hubungan seksual yang dicurigai sebagai penyebab (coitus suspectus) pada penyakit infeksi.
3. Riwayat obstetri / ginekologi, riwayat kontrasepsi, riwayat penyakit dahulu
Mitos : penyakit hubungan seksual hanya menular melalui sanggama - SALAH - bisa juga menular lewat kontak
manual / oral / alat / lainnya.
PEMERIKSAAN FISIS
Status generalis / pemeriksaan umum
Pemeriksaan biasa secara regional / per organ sistem : keadaan umum, tanda vital, dan seterusnya.
Seharusnya ada saksi / orang lain yang mendampingi pemeriksaan, sebaiknya wanita (misalnya perawat atau bidan).
Pemeriksaan payudara
Pemeriksaan payudara :
Inspeksi : dalam keadaan statis (diam) dan dinamis (bergerak / kontraksi otot pektoralis)
Palpasi : ada/tidaknya massa / benjolan abnormal, tanda-tanda radang, dan sebagainya.
Dilakukan juga palpasi kelenjar getah bening aksilla.
(Pada beberapa kepustakaan, payudara termasuk juga dalam sistem reproduksi wanita yang juga dipelajari secara
khusus dalam ilmu ginekologi, termasuk juga penyakit / kelainan2 pada payudara.)
Examination of the female breast.
A. Inspection : 1. With arms to the side; observation of the size of
the breasts, their symmetry, and any skin changes or other
abnormalities. 2. Examination with arms raised above the head;
this allows one to see any tethering of the skin or fixation of any
tumour to the underlying muscle or fascia. 3. With arms pressed
into the hips; this position tenses the muscles in the region of the
axilla
B. Breast palpation : Can be done with the patient in the sitting, lying or standing positions. Examine the consistency of the breasts. Search for any masses
and their mobility. Examine if there is any pathological secretion from the nipple.
C. Axillar palpation : Examination of axillary lymph nodes; after that, palpation of the supraclavicular nodes; detection of enlarged lymph nodes, and, if they are
present, report their number, consistency, and mobility.
Status khusus ginekologi
Inspeksi dan palpasi luar : Vulva / uretra
Deskripsi inspeksi dan palpasi (deskripsi "tenang" adalah jika tidak ada tanda radang, perdarahan atau discharge,
bukan "tenang baik-baik saja berada di tempatnya"). Inspeksi, apakah terdapat kondiloma, bartolinitis, vulvovaginitis,
fluor / darah, pertumbuhan jamur, kista Skene / Gardner / Bartolin, vesikel herpes, dan sebagainya. Palpasi apakah
ada nyeri, deskripsi konsistensi massa, dsb.
Laporkan keadaan himen (jika tersangka masih gadis, periksa dengan jari melalui rectal touché, mendorong himen ke
arah luar). Bedakan struktur anularis / rugae primer yang hampir serupa dengan robekan sekunder.




Inspeksi dalam (in spekulo)
Spekulum tertutup, masukkan dalam vagina dengan bilah vertikal, kemudian di dalam vagina diputar 90o sampai bilah
horisontal, buka untuk menampakkan porsio serviks, fornices dan dinding vagina.
Dinding vagina / forniks : warna, permukaan, deskripsi.
Jika ada fluor, deskripsi warnanya (putih mungkin Candida, kuning tua berbusa mungkin Trichomonas, banyak jernih
mungkin Chlamydia). Ambil dengan swab di daerah fornix posterior, periksa mikroskopik dengan Nacl / KOH (untuk
jamur) atau gram.
Portio : warna, permukaan, deskripsi. Apakah ada ectopio / erosi, pertumbuhan, fluxus (darah dari ostium).
Terdapat macam-macam jenis spekulum : Cusco, Pederson, Huffman, Graves, Sims, dan sebagainya.
Yang umum digunakan adalah spekulum Cusco/Pederson/Graves (bentuk cocor bebek) atau spekulum retraktor Sims
(bentuk U) - (lihat gambar).
Palpasi dalam (pemeriksaan vaginal / vaginal touché)
Masukkan jari tengah dengan pelan melalui commisura posterior. Jika dilakukan dengan benar, dinding vulva/vagina
akan relaksasi, namun jika terlalu kasar justru akan kontraksi. Setelah jari tengah dapat masuk, diikuti jari telunjuk.
JANGAN LUPA tangan lainnya menahan fundus uterus (BIMANUAL !!).
Palpasi jari dalam di porsio dan tangan luar di fundus, menilai ukuran, bentuk, arah korpus uteri (CUT).
Palpasi jari dalam di forniks lateralis dan tangan luar di kiri-kanan fundus, menilai adneksa / parametrium.
Parametrium (ligamentum kardinale, ligamentum rotundum, bush tissue) normal lunak, tidak teraba massa, tidak ada
nyeri tekan.
Adneksa (organ lateral uterus, tuba-ovarium) normal tidak membesar / tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.
JIKA terdapat keadaan abnormal / kelainan : deskripsi dengan GAMBAR / sketsa skematis, letak terhadap uterus /
adneksa.
Pemeriksaan rektal (colok rektal / rektal touché)
Dilakukan atas indikasi.
Pada virgo, pemeriksaan touché vaginal tidak dilakukan, pemeriksaan dalam dilakukan melalui rektal.




Table : Findings at gynecological examinations








PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. tes kehamilan (B-HCG) : urine strip test
2. darah perifer lengkap
3. tes spesifik terhadap kelainan (gram, KOH, kolposkopi dsb)
4. radiologi (USG, HSG, Ctscan, MRI, dsb)
5. Pap smear (sitologi eksfoliasi) dan sebagainya, dilakukan atas indikasi
Pemeriksaan penunjang diagnostik sistem reproduksi wanita -
ada kuliahnya sendiri.
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI PADA PASIEN ANAK-ANAK
Secara prinsip / teknis tidak berbeda dengan
pemeriksaan pada pasien dewasa.
Hanya, pada pasien anak-anak, diperlukan
persiapan dan pendekatan yang lebih intensif
karena seringkali ada perasaan takut atau
malu (karena akan diperiksa genitalia).
Hal ini dapat menyebabkan pasien bersikap
tidak kooperatif dalam pemeriksaan.
Penting diketahui
1. stadium perkembangan / maturasi dari usia
bayi, kanak-kanak sampai pubertas
(developmental gynecologic anatomy and
sexual maturation)
2. perbedaan antara keadaan normal, variasi
normal atau keadaan abnormal.
3. keadaan labil secara psikis / emosional pada berbagai tingkatan usia anak-anak sampai pubertas




Pemeriksaan
1. Pendekatan psikologis : menenangkan dan meyakinkan pasien. Pada pasien remaja, mungkin ada peristiwa /
perilaku seksual yang pribadi dan tidak ingin diceritakan. Hati-hati dalam menggali / mengumpulkan data. Juga hatihati
pada korban kekerasan atau perkosaan. Jika pasien anak/remaja yang cukup komunikatif tidak menghendaki
pengantar / orangtua berada di dekatnya, diusahakan kerjasama dengan orangtua / pengantarnya. Adalah juga HAK
PASIEN untuk rahasianya dihormati termasuk terhadap orangtua / pengantarnya.
2. Kerjasama dengan orang tua / pengantar pasien. Pada pasien bayi atau anak-anak kecil, orangtua atau pengantar
perlu membantu memegang pasien di kursi atau tempat tidur.
3. Jika pasien perlu dipegangi, sebaiknya oleh
orang yang dikenal atau dipercaya olehnya.
Jika tidak ada, baru terpaksa pasien dipegangi
oleh perawat / petugas. Pada pasien anak
remaja, diminta untuk kooperatif dan duduk di
kursi ginekologik dengan posisi dorsal litotomi.
4. Pemeriksaan inspeksi vulva / vagina :
lakukan traksi labia majora kiri dan kanan
5. Kemungkinan himen masih utuh : jangan
lakukan colok vaginal. Lakukan pemeriksaan
colok dubur (rectal toucher) kemudian tarik ke
arah depan-bawah, untuk menampakkan vulva
/ vagina lebih jelas.
6. Jika dilakukan pemeriksaan vaginal touche /
palpasi bimanual gunakan satu jari saja dalam
vagina. Lakukan SEBELUM pemeriksaan
spekulum, untuk meraba jarak, tebal dan arah
serviks, keadaan dinding vagina, sekaligus
memperkirakan ukuran spekulum yang akan
digunakan. Periksa adneksa / parametrium
(sama).
7. Pemeriksaan spekulum : gunakan ukuran
yang sesuai.
8. Pada pasien bayi sering cukup dilakukan traksi labia ke kiri-kanan untuk menampakkan liang vagina, tidak perlu
pemeriksaan spekulum maupun touché.
9. Jika perlu, jika pasien sangat tidak kooperatif, siapkan sedasi atau anestesia untuk menenangkan pasien.
Prinsip pemeriksaan ginekologi pasien anak-anak
Jika ditentukan adanya indikasi pemeriksaan ginekologi pada pasien anak-anak, JANGAN sampai tidak dapat
terlaksana karena keterbatasan faktor-faktor tersebut.
Jika tidak mampu, rujuk segera